TRAQUEOSTOMIA ELETIVA É OPÇÃO EM VIA AÉREA DIFÍCIL?

Paciente M.O., masculino, 75 anos, 68 kg, 1,68m (IMC:24), 

ASA 3 (ex-tabagista: fumou 2 maços por dia por 50 anos, hipertenso, diabético tipo 2, hipotireoideo, coronariopata com angioplastia e "stent"em 2005).

Exame da Via Aérea: Mallampati 4 e abertura bucal restrita por trismo (dor facial de difícil controle).

Em maio 2007, foi feito diagnóstico de carcinoma espinocelular de hipofaringe (T3N2M0), realizada cirurgia com esvaziamento cervical e radioterapia e braquiterapia. Em 2012, realizada rizotomia do nervo trigêmeo.

Em dezembro de 2012, feito diagnóstico de um segundo câncer primário de cabeça e pescoço (lesão ulcero-infiltrativa de loja amigdaliana a esquerda medindo 3 cm acometendo toda a borda da língua (T3N0M0). Iniciada quimioterapia neoadjuvante. Não operado por complicações pulmonares.

Em julho de 2013, realizada ressecção da lesão da loja amigdaliana associada a glossectomia parcial esquerda e reconstrução com retalho microcirúrgico de MSE.

Outubro 2013 - tomografia mostrando recidiva do tumor dna base da língua (20x15mm)

Conduta: exploração cirúrgica para biópsias.

A anestesiologista optou por fazer a fibroscopia com o paciente sob anestesia tópica e sedação consciente. O fibroscópio do serviço de anestesia é pediátrico. 

Disse que enxergou uma "massaroca" e não sentiu-se confortável para continuar. Optou por solicitar a presença do cirurgião torácico com fibroscópio adulto que falou que iria tentar passar o tubo e caso estivesse difícil, a equipe da cabeça e pescoço faria uma "traqueostomia de emergência"

Nesse momento, a anestesiologista interferiu e disse que de forma alguma eles iriam arriscar a vida do paciente. Ele, posteriormente a cirurgia, ficaria com traqueostomia e porque não fazer eletiva sob sedação?

As equipes concordaram. A traqueostomia foi realizada sem intercorrências e o paciente foi encaminhado para o quarto após permanecer na sala de recuperação por 2 horas com nebulização na traqueostomia.

Detalhe: foi realizada outra tomografia posteriormente ao procedimento e o tumor havia crescido e não havia praticamente espaço na via aérea.

Segue abaixo depoimento da Anestesiologista do caso:

 O CTVA tem o objetivo de proporcionar aos alunos respaldo técnico e científico para conduzirem da melhor forma possível seus casos diários. Esse depoimento nos deixa muito felizes pois estamos conseguindo atingir nosso público alvo:    O PACIENTE!

Abraços,

Equipe CTVA

"OLHO DE MURPHY"- UTILIZAMOS TUBOS TRAQUEAIS TODOS OS DIAS E SABEMOS QUAL A REAL FUNÇÃO DO "OLHO DE MURPHY"?

Na Revista Anesthesiology, em 2010, o Dr. John Forestner descreveu com muito cuidado a biografia do Dr. Francis J. Murphy; o idealizador do olho de Murphy.

Segue um resumo do artigo:

O Dr. Francis John Murphy nasceu em 11/03/1900 na cidade de Oldham, Dakota do Sul. Foi o primogênito de três filhos. Sempre gostou de ser chamado de Frank. Quando tinha 9 anos, sua família mudou para uma fazenda em Alberta (Canada). Quando acabou a escola, foi para a Universidade Gonzaga em Spokane (Washington). Ficou um ano e logo após pediu transferência para a Universidade de Alberta em Edmonton mas como essa universidade não oferecia o diploma médico, ele foi transferido para a Universidade McGill em Montreal (Canada), aonde terminou sua graduação em 1925.

Foto do Dr. Murphy na Graduação.

Depois de graduado, casou-se com Anne Scullin, enfermeira nascida em Montreal e teve 2 filhas (Margaret e Elizabeth). Durante a Segunda Guerra Mundial, alistou-se na Marinha e foi Chefe da Anestesia no Hospital Naval de Pearl Harbor. Após a guerra, foi convidado para ser o Chefe de Anestesia da Universidade da California (São Francisco). No final da década de 50, foi dispensado pela universidade que alegou que seu programa de residência não tinha a qualidade necessária para o treinamento dos novos anestesiologistas.

Comandante Frank J. Murphy

Em 1953, comprou um rancho em "Hoodoo Valley" próximo a Spirit Lake, Idaho. Depois de sua saída da universidade, ele trabalhou em Montana de 1959 até sua aposentadoria em 1970. Faleceu 2 anos mais tarde de câncer de bexiga.

"OLHO DE MURPHY":

Os tubos traqueais foram usados pelas primeiras vezes em meados de 1930, confeccionados por anestesiologistas que tinham os seus próprios tubos derivados de catéteres uretrais e retais. Somente a partir da década de 40 que os tubos passaram a ser manufaturados.

Em 1941, Dr. Murphy, descreveu em seu artigo dois desenhos de cateteres intratraqueais introduzindo a idéia de que tubos multi-orificiais poderiam aumentar a segurança nas anestesias. Os tubos continham um orifício distal com corte diagonal (descrito por Magill duas décadas antes para facilitar a passagem do tubo pelas cordas vocais) e 1 ou 2 orifícios (ovais) na lateral do tubo para evitar a obstrução  completa do tubo por muco. O Dr. Murphy não mencionou obstrução anatômica do orifício distal. Isso só foi comentado em um livro escrito por John Lundy em 1942.

Obstrução Anatômica do orifício distal do tubo traqueal.

Ilustração do formato do tubo traqueal descrito pelo Dr. Murphy. Na parte superior, estilete de metal para auxiliar a introdução do tubo traqueal.

Essa inovação alterou o formato dos tubos traqueais quase imediatamente. Era uma solução simples para dois problemas: obstrução anatômica e obstrução mecânica por secreções. A posição do "olho de Murphy" na parede lateral direita do tubo também ajuda na preservação da ventilação do óstio do lobo superior direito nos casos em que o tubo fica seletivo à direita. Não se sabe se o Dr. Murphy reconheceu essa vantagem relativa ao seu orifício lateral!

O Dr. Gillespie erroneamente, atribuiu os créditos da introdução de um balonete de insuflação no tubo para o Dr. Murphy. Porém, a colocação de um balonete foi sugerida inicialmente pelo Dr. Ralph Tovell (1901-1967) da Clinica Mayo.

O Tubo com balonete e "olho de Murphy" que o Dr. Murphy utilizou durante sua prática clínica continha suas iniciais inscritas na lateral ("F.J.M.").

O MAIOR LEGADO QUE O DR. MURPHY NOS DEIXOU E QUE JA DURA 70 ANOS FOI O "OLHO DE MURPHY"

Cordiais saudações,

Equipe CTVA

CURSO CTVA NOVEMBRO - AGRADECIMENTOS

É com grande satisfação que a equipe do CTVA parabeniza os alunos que compareceram no Treinamento de Vias Aéreas do CTVA de novembro. Em especial, agradecemos a presença dos colegas que vieram de outras cidades e estados para renovar seus conhecimentos no manejos das vias aéreas. Abaixo, algumas fotos do evento. 

Abertura do curso pelo Dr. Daniel Perin. Manejo Básico e Avançado de Vias Aéreas - Sala de aula completa.

Dr. Maurício L. Malito durante uma de suas palestras.

Dr. Rafael Coelho fala sobre os detalhes dos tubos de duplo lúmen e bloqueadores bronquicos

Dr. Maurício do Amaral Neto na estação de Estilete Óptico (BONFILS)

Dr. Aldemar Kimura Júnior na estação de Otimização da Laringoscopia Direta.

Dr. Christiano Matsui demonstrando as técnicas no manejo das vias aéreas.

Dr. Leonardo Marques na estação de Videolaringoscopia

Treinamento intenso em fibroscopia com 6 estações e rodízios em duplas! Notam-se ao fundo os dois simuladores de broncofibroscopia idealizados pelo Prof. Paul Baker (Nova Zelândia)

Área de exposição com a participação dos representantes das empresas.

CTVA no The Airway Gazette da Society for Airway Management - SAM

É com muito orgulho que comunicamos a participação dos Instrutores Maurício do Amaral Neto e Daniel Perin como escritores das resenhas de sessões que ocorreram no Congresso da Sociedade Americana de Via Aérea (SAM) e salientar que a Dra. Gil mencionou o Brazil no editorial da revista.

Editorial da Revista Airway Gazette setembro/outubro 2013

Daniel Perin : Autor da Resenha

Mauricio do Amaral Neto: Autor da Resenha

Tomografia com Reconstrução 3D - Exames de Imagem definem condutas?

Paciente do sexo feminino, 47 anos, ASA I, IMC:24 seria submetida a Tireoidectomia Total. Avaliação das vias aéreas normal exceto por abaulamento acentuado em região cervical principalmente à direita. Exames laboratoriais sem alterações assim como o eletrocardiograma.

USG de tireóide: Acentuado deslocamento para esquerda da traquéia com redução do seu diâmetro latero-lateral (mínimo de 12 mm). Volume tireoidiano estimado:116,4 cm3. Deslocamento lateral das estruturas do espaço carotídeo direito sem alterações no calibre das mesmas. Estruturas da faringe e laringe com morfologia habitual, sem evidências de espessamento ou realces assimétricos.

Tomografia Computadorizada 3D - Tireóide Grande

Tomografia Computadorizada 3D - Desvio importante da Traquéia

Optado por anestesia venosa total com indução convencional visto que o abaulamento e estreitamento traqueal encontravam-se abaixo da laringe, o que não dificultaria a passagem e progressão do tubo traqueal através das cordas vocais. Cirurgia e anestesia sem intercorrências.

Caso enviado pelo Dr. Claudio Roberto Bianco de Carvalho

NOVO CURSO DO CTVA NOVEMBRO 2013 - INSCRIÇÕES ABERTAS

Ok! EU TENHO UM FIBROSCÓPIO MAS E AGORA ????

É verdade que a utilização de equipamentos e Kits adequados ajuda muito no manejo das vias aéreas , principalmente nos casos difíceis. Mas o mais importante não é ter o equipamento, mas sim saber as indicações, limitações e saídas possíveis em situações mais complexas. Apesar do fibroscópio ser o gold standard para o manejo da via aérea difícil, ele por si só não resolve o problema, é o operador que comanda o fibroscópio quem deve saber como melhor explorar seus recursos.

Desta maneira o caso a seguir ilustra esta situação onde apesar de termos o fibroscópio disponível, necessitamos elaborar uma estratégia frente os desafios.

Paciente 39 anos , feminina, sofreu trauma em face após acidente automobilístico. Foram descartadas lesões neurológicas  na cabeça e também na coluna cervical. Mas apresentava fraturas em orbita direita, maxila bilateral, arco zigomático e osso nasal. Observem a reconstrução 3D da Tomografia Computadorizada.

A proposta cirúrgica era a correção das fraturas via trans-oral (então intubação nasotraqueal seria recomendável) e em seguida correção da fratura nasal ( neste caso teríamos que mudar para intubação orotraqueal). Ao examinar a paciente observamos que existia uma limitação importante da abertura bucal ( distancia interincisivos de apenas 1,5 cm) provavelmente por dor mas também por restrição da mobilidade da articulação temporomandibular  pelas fraturas. A pequena abertura bucal limita o acesso à cavidade oral da maior parte das lâminas de laringoscópios, videolaringoscópios e dificulta técnicas retrógradas . 

Este é um ótimo caso para fibroscopia , mas examinando a via nasal observamos que o trauma acentuou muito um desvio do septo nasal anterior produzindo quase que total oclusão da narina esquerda. A opção foi preparar a narina direita para receber o tubo traqueal ( vasoconstrição e anestesia local) , mas o mais calibroso possível foi apenas tamanho 5,5 mm de diamentro interno (ele tem cerca de 8,0mm diamero externo).  Isto causou mais um fator complicador, pois o fibroscópio disponível tinha 5,7mm de diâmetro, assim não seria possível introdizir o fibro dentro do tubo traqueal e guiar a intubação pelas suas imagens .

A estratégia foi introdução do tubo pela narina direita e introdução do fibroscópio pela boca. Assim que a ponta do tubo ganhou a nasofaringe, pudemos visualiza-lo pelo fibroscópio e com algumas manobras de rotação pudemos orientar o tubo traqueal em direção à traqueia. Após a correção das fraturas da face observamos o desbloqueio da mandíbula e transição para intubação orotraqueal foi feita com laringoscopia direta.

Certamente existem outras estratégias que poderiam ser empregadas. Gostaríamos que os leitores comentassem algumas delas.

Equipe CTVA.

Disseminação do Conhecimento

Caros Colegas,

O CTVA sente-se muito orgulhoso em contribuir com o aprimoramento dos anestesiologistas do nosso país. Segue cópia exata dos e-mails recebido após o curso de Ribeirão Preto:


É com prazer que envio esta foto para que vc possa ver a Gabriela (R1do nosso serviço ) que fez o curso de VAD aqui em Ribeirão, realizando hoje uma intubação com a utilização do fibroscópio em um paciente acordado, sob a supervisão do Dr. Hermínio e da Dra Ana Paula, que tb fizeram o curso.
Trata-se de um paciente  jovem que mergulhou em água rasa  e apresentava fratura de C5 e paresia de MSD. Estava com colar cervical e Glagow 15.
Mais uma vez, obrigada por nos auxiliar a desmistificar a dificuldade na utilização do fibroscópio
Por favor, compartilhe com os demais instrutores.

Cláudia Feracini

Realmente ensinar  são para poucos, pois a maioria tem medo de compartilhar o conhecimento, achando que com isso aumentam a concorrência.
Mais uma vez, parabéns pela iniciativa, disposição e acessibilidade de vocês.
É claro que pode colocar no Blog o caso de ontem.
Hoje (domingo ) realizamos outra intubação por fibroscopia com o paciente acordado. Muito boa esta anestesia tópica!!
Paciente com múltiplas fraturas de membro superior. Tudo preparado para realizar bloqueio de plexo, mas quando o paciente chegou vimos que o mesmo tinha uma abertura bucal muito reduzida (< 3cm) devido a fratura de mandíbula. Indicamos então a intubação nasal por fibroscopia. Sucesso......Boa noite e mais uma vez obrigada 
Ah, obrigada tb pelas indicações dos fibros. Já estamos realizando as cotações. O que nós estamos utilizando é da CCP.

Cláudia Feracini

Caros colegas de Ribeirão,

Nós, do CTVA, agradecemos a oportunidade de poder trocar idéias e experiências com vocês e estamos muito satisfeitos com o resultado do manejo de vias aéreas que agora vocês estão realizando.

Continuem assim e sintam-se a vontade para participar ativamente do nosso BLOG.

Bom final de semana a todos.

CTVA NO 39 SIMPANEST

O CTVA teve o prazer de participar do evento da Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo através da participação do nosso instrutor Prof. Dr. Daniel Perin com as seguintes aulas:

Via Aérea Difícil e Via Aérea: qual o impacto das complicações Closed Claims e NAP4.

O evento está muito prestigiado por alunos de São Paulo e de outros Estados.

Bom final de semana a todos.

CURSO CTVA EM RIBEIRÃO PRETO - SÃO PAULO - BRASIL AGOSTO/2013

Caros colegas,

O CTVA realizou um curso de VAD para os Anestesiologistas da Cooperativa dos Anestesiologistas de Ribeirão Preto, Clínicos e Anestesiologistas da Universidade de Ribeirão Preto (HCFMRPUSP). 

Foram dois dias (sábado e domingo) onde discutiu-se o manejo das vias aéreas e os dispositivos para o resgate da via aérea difícil. Graças à organização da Dra. Cláudia Freitas, tudo ocorreu dentro do previsto e fomos muito bem acolhidos. Seguem as fotos do evento:

Dr. Maurício do Amaral Neto durante sua palestra.

Dr. Maurício Malito discorrendo sobre o manejo básico do broncofibroscópio

Turma de Ribeirão Preto reunida com os Instrutores do CTVA

E foi com imensa satisfação que recebemos um depoimento de alunos que logo na semana seguinte ao curso realizaram uma anestesia tópica e sedação consciente para intubação com laringoscopia direta. E para manter o "padrão" CTVA, enviaram a foto do paciente fazendo sinal de ok (vide foto)

Paciente de via aérea difícil com sedação consciente e anestesia tópica realizada pelos  anestesiologistas Edilaine e Caputo.

Nós do CTVA nos sentimos muito felizes em ajudar a disseminar o manejo seguro das vias aéreas em nosso país e contribuir para o aperfeiçoamento dos nossos colegas.

Obrigado a todos os alunos de Ribeirão.

MÁSCARA LARÍNGEA SUPREME EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO

Caso enviado pelo Dr. Cláudio R. Bianco de Carvalho,

Paciente masculino, 10 anos, 58 kg e 1,60 m foi agendado para a realização de biópsia de escápula direita.

O anestesiologista optou pela passagem da máscara laríngea Supreme número 4 sem o uso de relaxante muscular. Ele ressalta a importância da colocação de "estabilizadores"da máscara nas laterais feitos de gaze cirúrgica enrolada para evitar o deslocamento da máscara no posicionamento do paciente em decúbito lateral (foto anexa).

O caso transcorreu sem intercorrências até a retirada da Máscara Laríngea Supreme

Dispositivo supraglótico em paciente em Decúbito Lateral Esquerdo

O CTVA agradece a participação do colega.

EX-ALUNO DO CTVA NO MANEJO DAS VIAS VIAS AÉREAS

Segue caso realizado pelo Dr. Cláudio Roberto Bianco de Carvalho:

Paciente masculino, 46 anos, IMC:30, Mallampati 4, "Upper Lip Bite Test classe 1", Distância Tireo-mento >6, Abertura bucal < 4cm, Apneia do sono não documentada.

Agendada cirurgia eletiva: Septoplastia + Turbinectomia

O anestesiologista gostaria de utilizar o videolaringoscópio "glidescope"porém, num grande hospital privado, não havia nenhum videolaringoscópio disponível. Optou pela intubação com broncofibroscopia e anestesia tópica com sedação consciente e solicitou o carro de VAD na sala.

Preparou o paciente com: cateter de oxigênio nasal, 1 ml de escopolamina, 2mg de midazolan IV. Realizada anestesia tópica (base da língua e pilares amigdalianos) com lidocaína 2% e atomizador (Mucosal Atomization Device) seguida de anestesia translaríngea.

Paciente intubado, sem intercorrências e com mínimo reflexo de náusea após passagem do fibroscópio pela base da língua.

Ele ressalta que o paciente foi conduzido com segurança, utilizando a opção disponível no hospital.

Na visita pós-anestésica, o paciente referiu desconforto leve no momento do procedimento mas que, caso fosse necessário, ele se submeteria novamente ao mesmo procedimento e que isso não seria absolutamente um problema.

O CTVA agradece a participação do Dr. Claudio R. B. de Carvalho ilustrando como o ensino e treinamento aumentam as opções seguras dos anestesiologistas no manejo das vias aéreas

ESTENOSE DE TRAQUÉIA TRAUMÁTICA PRÉVIA

Paciente de 22 anos, 75 kg, sofreu acidente automobilístico quando criança e permaneceu intubado por tempo prolongado, evoluindo com estenose de traquéia.

Tomografia Computadorizada com estenose laríngea nas regiões glótica e subglótica

Já havia realizado traqueostomia prévia porém, atualmente apresenta somente uma cicatriz e respira  pelas vias aéreas com um pouco de dificuldade.Paciente sem nenhum fator preditivo de via aérea difícil.

Procedimento agendado: Traqueostomia aberta com dilatação traqueal.

Paciente refere que fez uma endoscopia no início do ano sem intercorrências anestésicas. O anestesiologista escalado, após dúvida na conduta anestésica, optou por realizar o procedimento com sedação e anestesia local. O procedimento foi realizado por um cirurgião de cabeça e pescoço que foi alertado pela possibilidade de realizar uma cricotireoidostomia de urgência.

O anestesiologista afirmou que não passou a máscara laríngea pois teve receio de não conseguir ventilar o paciente. Não optou por intubação com o broncofibroscópio pois tinha assistido a nasofibroscopia desse paciente (video em anexo) e não conseguiu inferir qual o tubo passaria pela área da estenose (obs.: o tubo para dilatação da estenose foi o 5 sem cuff bem "justo")

Paciente em sala saturando acima de 95% em ar ambiente, em decúbito dorsal horizontal sem dificuldades respiratórias. A sedação foi realizada com bolus de 2-3ml de propofol e 10-15 mcg de fentanil, mantendo sempre a ventilação espontânea dessa paciente e o cirurgião infiltrou o local com ropivacaína a 0,375% (15 ml). Imediatamente antes de fazer a incisão na traquéia, o anestesiologista iniciou a infusão de remifentanil 0,1 mcg/kg/min e fez um bolus de propofol de 5 ml. 

Foi realizada a incisão da traquéia e colocação da cânula de traqueostomia sem intercorrências durante todo o procedimento. 

Caso fornecido gentilmente pelo Anestesiologista Dr. Rodrigo Nogueira.

Abraço a todos

ORIENTAÇÕES PARA PUBLICAÇÃO NO BLOG

Caros amigos,

É muito bem vinda a publicação de casos ou discussão de artigos em nosso blog por todos os participantes nacionais e internacionais. Para realizarem a publicação, enviem email para o moderador (Dr. Daniel Perin) no email: dr.perin@me.com para que seja feita a publicação. Os comentários sobre as publicações são livres.
Em casos de dúvidas, enviem email para o Dr. Daniel Perin (dr.perin@me.com)

Um forte abraço

NOVO CURSO DO CTVA EM NOVEMBRO

Caros colegas,

Aguardem a confirmação oficial da data e o material de divulgação mas o CTVA promoverá um curso no final de semana provavelmente nos dias 23 e 24 de novembro de 2013, trazendo as informações mais atualizadas no manejo de Vias Aéreas.

Abraços,

GESTANTE EM CIRURGIA NÃO OBSTÉTRICA

Boa tarde,

O caso de hoje é sempre desafiador e vale o relato. 

Paciente J.S.A.R.G, 29 anos, primigesta de 32 semanas, gestação gemelar, foi internada ontem a noite por dor abdominal em flanco esquerdo com irradiação para dorso também à esquerda. Esse quadro foi acompanhado de 3 episódios de vômitos. Após realização de ressonância magnética diagnosticou-se torção de cisto de ovário esquerdo (paciente com antecedente de ovário policístico).

Indicada Laparotomia exploradora convencional para desfazer a torção e realizar a pexia do ovário esquerdo.

Paciente anciosa, preocupada com as filhas (gemelares femininas), sem antecedentes pessoais relevantes, apresenta ao exame físico: Mallampati 4 (língua grande), Abertura bucal de 30 mm, edema em extremidades  ++/+4, IMC: 27,1 (ganho de peso na gestação de 12 kg até o momento), distância esterno-mento > 12,5 cm, extensão cervical adequada (restante do exame físico sem alterações). Em jejum por 8 horas porém o último episódio de vômito foi a 3 horas da hora marcada para a intervenção.

Optado pela anestesia geral em sequência rápida (porém com utilização de opióide e relaxante muscular não despolarizante). Solicitado ajuda de um segundo anestesiologista para iniciar o caso. A paciente foi colocada em "sniffing position", proclive, pré-oxigenada por 5 minutos e logo após a indução, realizada manobra de "sellick". 

Foto da Manobra de Sellick (artigo original do Dr. B. A. Sellick) Lancet 1961

Manobra de Sellick realizada por outro anestesiologista

Foi realizada a intubação orotraqueal com auxílio do "Glidescope" como primeira opção. Durante a visualização, pode-se notar a pressão do "sellick" na cartilagem. 

A cirurgia transcorreu sem intercorrências e a paciente foi extubada ao término também em "sniffing position". Sonar ao término com batimentos cardíacos fetais em ambos os fetos e paciente sem contração uterina (iniciada inibina desde o início do procedimento).

Podemos discutir muitos assuntos nesse caso mas o que gostaria de colocar é a decisão de utilizar um videolaringoscópio como primeira opção em casos onde você espera que pode ser difícil utilizar o laringoscópio convencional. Nesse caso, a associação de um mallampati 4 e manobra de "sellick" podem ser fatores complicadores da laringoscopia.

Caso aberto para discussão e comentários.

Abraço a todos,

CTVA no SAM 2013

Colegas,

É com enorme satisfação que comunicamos para vocês a aprovação de 3 relatos de caso enviados pelo CTVA ao Congresso da "Society for Airway Management" desse ano (2013) que será realizado na Filadélfia no mês de Setembro.

Seguem os títulos dos relatos:

1)Intubation of omphalopagus conjoined twins using the Airtraq® optical laryngoscope: a case report.

Autores: Rafael de Macedo Coelho, Mauricio Luiz Malito, Daniel Perin, Mauricio do Amaral Neto.

2)Fiberoptic bronchoscope (FOB) guided intubation of an infant with osteogenesis imperfecta: a case report.

Autores: Rafael de Macedo Coelho, Mauricio do Amaral Neto, Daniel Perin, Mauricio Luiz Malito, Christiano Matsui.

3)Phonation as an adjunct maneuver for fiberoptic intubation in a patient with supraglottic laryngeal tumor – a case report.

Autores: Daniel Perin, Claudio Roberto Cernea, Rafael de Macedo Coelho, Mauricio Luiz Malito,  Mauricio do Amaral Neto.

Um forte abraço a todos