Paciente de 22 anos, 75 kg, sofreu acidente automobilístico quando criança e permaneceu intubado por tempo prolongado, evoluindo com estenose de traquéia.
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| Tomografia Computadorizada com estenose laríngea nas regiões glótica e subglótica |
Já havia realizado traqueostomia prévia porém, atualmente apresenta somente uma cicatriz e respira pelas vias aéreas com um pouco de dificuldade.Paciente sem nenhum fator preditivo de via aérea difícil.
Procedimento agendado: Traqueostomia aberta com dilatação traqueal.
Paciente refere que fez uma endoscopia no início do ano sem intercorrências anestésicas. O anestesiologista escalado, após dúvida na conduta anestésica, optou por realizar o procedimento com sedação e anestesia local. O procedimento foi realizado por um cirurgião de cabeça e pescoço que foi alertado pela possibilidade de realizar uma cricotireoidostomia de urgência.
O anestesiologista afirmou que não passou a máscara laríngea pois teve receio de não conseguir ventilar o paciente. Não optou por intubação com o broncofibroscópio pois tinha assistido a nasofibroscopia desse paciente (video em anexo) e não conseguiu inferir qual o tubo passaria pela área da estenose (obs.: o tubo para dilatação da estenose foi o 5 sem cuff bem "justo")
Paciente em sala saturando acima de 95% em ar ambiente, em decúbito dorsal horizontal sem dificuldades respiratórias. A sedação foi realizada com bolus de 2-3ml de propofol e 10-15 mcg de fentanil, mantendo sempre a ventilação espontânea dessa paciente e o cirurgião infiltrou o local com ropivacaína a 0,375% (15 ml). Imediatamente antes de fazer a incisão na traquéia, o anestesiologista iniciou a infusão de remifentanil 0,1 mcg/kg/min e fez um bolus de propofol de 5 ml.
Foi realizada a incisão da traquéia e colocação da cânula de traqueostomia sem intercorrências durante todo o procedimento.
Caso fornecido gentilmente pelo Anestesiologista Dr. Rodrigo Nogueira.
Abraço a todos
Caro Rodrigo,
ResponderExcluirCasos de estenose de traquéia são sempre desafiadores. Esses pacientes, quando respiram com pressão negativa, tendem a colabar mais a estenose e piorar a qualidade de ventilação o que pode piorar com a sedação. Quando fazemos a indução anestésica e optamos por ventilar com pressão positiva podemos nos surpreender muito pois conseguimos grandes volumes correntes com pressões traqueais não muito elevadas (mais elevadas que o habitual, mas não tão altas). Caso queira aprofundar no tema, procure os trabalhos do Dr. Anil Patel (anestesiologista em Londres que trabalha no "The Royal National Throat, Nose and Ear Hospital). Ele induz 100% (note a porcentagem!) dos pacientes com estenose de traquéia e passa um dispositivo supraglótico (máscara laríngea) e ventila seus pacientes dessa forma para depois passar um cateter de Hunsaker (Hunsaker Mon-Jet Ventilation Tube) ou um broncoscópio rígido e realizar o procedimento necessário.
Parabéns pelo caso e pelo desfecho. O mais importante no manejo consciente da via aérea é o planejamento.
Abraço
As estenoses de traqueia podem produzir diminuição muito importante do calibre da via aérea, a avaliação da localização e do grau de estenose são fundamentais para o planejamento da estratégia . Exames de imagem e exames endoscópicos são necessários mas algumas vezes não são suficientes para esclarecer o impacto das alteração na mecânica ventilatória, principalmente nas lesões complexas. Concordo que nos casos duvidosos , a manutenção da respiração espontânea pelo paciente, é sempre uma opção segura, mas muitas vezes a ventilação só é possível com ventilação à jato. Para vencer a resistência somente altas pressões conseguem produzir um fluxo de gases e consequentemente um volume corrente efetivo. Assim, nestes casos, sugiro sempre termos disponível os equipamentos (cateter e insufladores) para realizar o resgate da ventilação .
ResponderExcluirGrande Abraço.