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domingo, 29 de setembro de 2013

Ok! EU TENHO UM FIBROSCÓPIO MAS E AGORA ????

É verdade que a utilização de equipamentos e Kits adequados ajuda muito no manejo das vias aéreas , principalmente nos casos difíceis. Mas o mais importante não é ter o equipamento, mas sim saber as indicações, limitações e saídas possíveis em situações mais complexas. Apesar do fibroscópio ser o gold standard para o manejo da via aérea difícil, ele por si só não resolve o problema, é o operador que comanda o fibroscópio quem deve saber como melhor explorar seus recursos.
Desta maneira o caso a seguir ilustra esta situação onde apesar de termos o fibroscópio disponível, necessitamos elaborar uma estratégia frente os desafios.
Paciente 39 anos , feminina, sofreu trauma em face após acidente automobilístico. Foram descartadas lesões neurológicas  na cabeça e também na coluna cervical. Mas apresentava fraturas em orbita direita, maxila bilateral, arco zigomático e osso nasal. Observem a reconstrução 3D da Tomografia Computadorizada.


A proposta cirúrgica era a correção das fraturas via trans-oral (então intubação nasotraqueal seria recomendável) e em seguida correção da fratura nasal ( neste caso teríamos que mudar para intubação orotraqueal). Ao examinar a paciente observamos que existia uma limitação importante da abertura bucal ( distancia interincisivos de apenas 1,5 cm) provavelmente por dor mas também por restrição da mobilidade da articulação temporomandibular  pelas fraturas. A pequena abertura bucal limita o acesso à cavidade oral da maior parte das lâminas de laringoscópios, videolaringoscópios e dificulta técnicas retrógradas . 
Este é um ótimo caso para fibroscopia , mas examinando a via nasal observamos que o trauma acentuou muito um desvio do septo nasal anterior produzindo quase que total oclusão da narina esquerda. A opção foi preparar a narina direita para receber o tubo traqueal ( vasoconstrição e anestesia local) , mas o mais calibroso possível foi apenas tamanho 5,5 mm de diamentro interno (ele tem cerca de 8,0mm diamero externo).  Isto causou mais um fator complicador, pois o fibroscópio disponível tinha 5,7mm de diâmetro, assim não seria possível introdizir o fibro dentro do tubo traqueal e guiar a intubação pelas suas imagens .


A estratégia foi introdução do tubo pela narina direita e introdução do fibroscópio pela boca. Assim que a ponta do tubo ganhou a nasofaringe, pudemos visualiza-lo pelo fibroscópio e com algumas manobras de rotação pudemos orientar o tubo traqueal em direção à traqueia. Após a correção das fraturas da face observamos o desbloqueio da mandíbula e transição para intubação orotraqueal foi feita com laringoscopia direta.
Certamente existem outras estratégias que poderiam ser empregadas. Gostaríamos que os leitores comentassem algumas delas.
Equipe CTVA.

Um comentário:

  1. Colegas,

    O fato de ter um broncofibroscópio no serviço não significa que todos os problemas estão resolvidos. Esse caso ilustra bem que no manejo avançado da via aérea, não basta só ter o dispositivo. Tem que saber o que fazer em situações aonde a regra vira excessão. A intubação nasal às cegas é uma técnica empregada a muito tempo e que tem taxa de sucesso moderada mas que auxiliada com a imagem do tubo na laringe pode ser fantástica.
    Saída muito boa para o caso que não é convencional. Parabéns.

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