É verdade que a utilização de equipamentos e Kits adequados ajuda muito no manejo das vias aéreas , principalmente nos casos difíceis. Mas o mais importante não é ter o equipamento, mas sim saber as indicações, limitações e saídas possíveis em situações mais complexas. Apesar do fibroscópio ser o gold standard para o manejo da via aérea difícil, ele por si só não resolve o problema, é o operador que comanda o fibroscópio quem deve saber como melhor explorar seus recursos.
Desta maneira o caso a seguir ilustra esta situação onde apesar de termos o fibroscópio disponível, necessitamos elaborar uma estratégia frente os desafios.
Paciente 39 anos , feminina, sofreu trauma em face após acidente automobilístico. Foram descartadas lesões neurológicas na cabeça e também na coluna cervical. Mas apresentava fraturas em orbita direita, maxila bilateral, arco zigomático e osso nasal. Observem a reconstrução 3D da Tomografia Computadorizada.
A proposta cirúrgica era a correção das fraturas via trans-oral (então intubação nasotraqueal seria recomendável) e em seguida correção da fratura nasal ( neste caso teríamos que mudar para intubação orotraqueal). Ao examinar a paciente observamos que existia uma limitação importante da abertura bucal ( distancia interincisivos de apenas 1,5 cm) provavelmente por dor mas também por restrição da mobilidade da articulação temporomandibular pelas fraturas. A pequena abertura bucal limita o acesso à cavidade oral da maior parte das lâminas de laringoscópios, videolaringoscópios e dificulta técnicas retrógradas .
Este é um ótimo caso para fibroscopia , mas examinando a via nasal observamos que o trauma acentuou muito um desvio do septo nasal anterior produzindo quase que total oclusão da narina esquerda. A opção foi preparar a narina direita para receber o tubo traqueal ( vasoconstrição e anestesia local) , mas o mais calibroso possível foi apenas tamanho 5,5 mm de diamentro interno (ele tem cerca de 8,0mm diamero externo). Isto causou mais um fator complicador, pois o fibroscópio disponível tinha 5,7mm de diâmetro, assim não seria possível introdizir o fibro dentro do tubo traqueal e guiar a intubação pelas suas imagens .
A estratégia foi introdução do tubo pela narina direita e introdução do fibroscópio pela boca. Assim que a ponta do tubo ganhou a nasofaringe, pudemos visualiza-lo pelo fibroscópio e com algumas manobras de rotação pudemos orientar o tubo traqueal em direção à traqueia. Após a correção das fraturas da face observamos o desbloqueio da mandíbula e transição para intubação orotraqueal foi feita com laringoscopia direta.
Certamente existem outras estratégias que poderiam ser empregadas. Gostaríamos que os leitores comentassem algumas delas.
Equipe CTVA.
Colegas,
ResponderExcluirO fato de ter um broncofibroscópio no serviço não significa que todos os problemas estão resolvidos. Esse caso ilustra bem que no manejo avançado da via aérea, não basta só ter o dispositivo. Tem que saber o que fazer em situações aonde a regra vira excessão. A intubação nasal às cegas é uma técnica empregada a muito tempo e que tem taxa de sucesso moderada mas que auxiliada com a imagem do tubo na laringe pode ser fantástica.
Saída muito boa para o caso que não é convencional. Parabéns.