COMO LIDAR COM UMA VIA AÉREA DIFÍCIL COM POUCOS RECURSOS ??????

          Com o desenvolvimento da tecnologia e a evolução do conhecimento médico, cada vez mais procuramos criar equipamentos, dispositivos e técnicas mais avançadas tentando ajudar a resolver nossos desafios diários .  Em relação à via aérea não é diferente. Existe um número grande de equipamentos que auxiliam no manuseio e controle da via aérea.  Bougies, supraglóticos, videolaringoscópios e  fibroscópios são grandes exemplos de equipamentos que podem solucionar situações criticas. Mas muitas vezes não dispomos deles e os casos difíceis estão sempre aparecendo.

          Neste caso, um paciente de 23 anos, etilista, morador de rua , chegou ao pronto socorro de um hospital público com queixa de febre, dificuldade em deglutir e falar, e apresentando abaulamento importante em face direita e região cervical. Os exames de imagem mostraram um abscesso de grande volume, provavelmente odontogênico, que se extendia pelo pescoço e desviava a via aérea.

           A abertura bucal era cerca de 3cm, o suficiente para a entrada da lâmina do laringoscópio, mas não para uma laringoscopia plena para visualização da glote. O paciente colaborava mas estava muito ansioso e incomodado pela dor quando sustentava a abertura bucal.  Infelizmente no hospital não haviam outros recursos para manipulação da via aérea além do sistema Balão-Valvula-Mascara e Laringoscópio Direto.

        Sabidamente estes quadros evoluem rapidamente e o comprometimento das estruturas glóticas e traqueia podem levar a insuficiência respiratória obstrutiva, assim a drenagem cirúrgica é um procedimento de urgência que não pode ser adiado.  Uma traqueostomia pré-operatoria era um opção que foi avaliada pela equipe, mas todos gostariam de evitar o procedimento.

         Os algoritmos e recomendações são concordantes que nestas situações de dificuldade prevista de dificuldade no manejo da via aérea, a técnica da intubaçao acordado é a mais segura para o paciente e preservar a respiração espontânea é nossa maior preocupação.

       Após uma conversa com o paciente, onde o quadro foi explicado e proposta a IOT, este concordou em colaborar. Ofertamos Oxigênio 100% através de cateter nasal com fluxo de 2 litros/minuto.

           Realizamos anestesia tópica com Lidocaina 10%  spray sem vasoconstritor, na língua . Após alguns minutos foi possível tração da língua, sem desconforto para o paciente. Utilizamos lidocaina Gel  em uma seringa e um cateter venoso de teflon( sem a agulha) para alcançar os pilares amigdalianos. A Lidocaina gel se liqüefaz com o calor do corpo e se dispersa, isto produz boa anestesia na região do  nervo Glossofaringeo, que é responsável pelo reflexo de vomito quando comprimimos esta região. Lentamente foi possível a introdução do laringoscopio e exposição da epiglote e fenda glótica. Estas estruturas foram anestesiadas com Lidocaina 2% sem vasocontritor da mesma forma: seringa e cateter venoso.  Todo o processo demorou cerca de 40 minutos e foi possível a intubaçao traqueal sob visão direta, a seguir iniciamos a indução anestésica. Durante todo o tempo conversávamos com o paciente e explicávamos os próximos passos, sempre transmitindo confiança e enlogiando seu esforço.

             A intubaçao traqueal acordada não deve ser um trauma nem para o paciente e nem para o médico. Conhecendo a técnica correta ,respeitando o tempo do anestésico local e o contando com ajuda do paciente , esta representa uma saída muito efetiva e segura para situações difíceis onde não há recursos avançados para auxiliar o profissional. 

             

Equipe CTVA.

Sugammadex (there is no free lunch!!!)

Caros Colegas, acaba de sair um editorial na Anesthesiology desse mês sobre o uso racional do Sugammadex. Os autores (Aaron F. Kopman e Sorin J. Brull) foram muito felizes nas suas considerações comentando um artigo entitulado: Reversal of neuromuscular blockade with sugammadex at the reapearence of four twitches to train-of-four stimulation (Anesthesiology 2013; 119:36-42 Pongràcz A et al.)

Esse artigo comenta o custo de se usar sugammadex para todos os pacientes independente do TOF estar com um, dois ou quatro estímulos. Fazer suggamadex quando o bloqueio ainda é moderado (1 ou 2 estímulos do TOF) é justificado pois pode agilizar o tempo de sala operatória além de diminuir o tempo de RPA.

O artigo de Pongràcz confirma que o uso de neostigmina NÃO é totalmente efetivo para reverter o BNM prontamente e de forma confiável, mesmo quando tem-se 4 estímulos do TOF. Outra grande contribuição é a dose recomendada para reversão do BNM superficial com sugammadex. Os autores afirmam ainda que o grupo neostigmina (0,05mg/kg) apresentou média de recuperação TOF 1.0 de 8.7 minutos até 15 minutos sendo que por causa da exclusão de 4 pacientes e porque após 15 minutos  de espera eles pararam de analizar, talvez esse tempo seja ainda maior!
Além disso, doses de suggamadex de 0,25 mg/kg em situação de TOF com 0,40 revertem o bloqueio para 0,9 em até 5 min. Doses de 1,0 mg/kg quando o TOF começa a ser detectado, reverte o bloqueio TOF 1,0 em 2 minutos em média.


Kopman e Brull afirmam que para bloqueios onde utilizou-se rocurônio e está atuando com profundidade moderada, o uso de sugammadex apresenta um bom custo-benefício.

A grande dúvida é: O SUGAMMADEX é válido naqueles pacientes que já apresentam os 4 estímulos porém não atingiram TOF 0,9? Essa dúvida decorre do fato de cada ampola ainda apresentar grande custo para a realidade anestésica. Porém não pode-se esquecer dos pacientes com risco ventilatório na RPA (Apnéia do Sono, DPOC, Obesidade mórbida, esclerose múltipla e outras miopatias).

Colegas, o que devemos entender é que o uso de Bloqueador Neuromuscular deve-se acompanhar da monitorização com TOF. Isso é fundamental para se decidir a dose a ser realizada nos pacientes sem haver desperdício de dinheiro. É por isso que os autores colocam a frase "there is no such thing as a free lunch".

Boa Semana a todos.