COMPARAÇÃO DE 3 SUPRAGLOTICOS DIFERENTES (COMPARISON OF THREE DIFFERENT SUPRAGLOTIC AIRWAY DEVICES)

Colegas,

Artigo recente e interessante comparando três supraglóticos diferentes.

A dor de garganta é uma queixa comum após a cirurgia em pacientes submetidos a anestesia geral. Isso afeta a satisfação do paciente e muitas vezes retarda a alta hospitalar. As possíveis causas: 1)Trauma direto pela introdução de materiais rígidos na via aérea; 2)Força excessiva durante a laringoscopia; 3)Forças inadequadas geradas por hiperinsuflação de "cuffs".

Esse trabalho comparou a Máscara Laríngea Unique, a Máscara Laríngea Supreme e a I-gel em relação a incidência de dor de garganta em 436 pacientes submetidos a anestesia de menos de 2 horas e monitorando a pressão do "cuff" dos dispositivos em que ele está presente.

A conclusão foi que a incidência de dor de garganta foi semelhante entre os supraglóticos estudados. O que vale a pena ressaltar é que a monitorização do "cuff" durante a cirurgia pode reduzir complicações faringe-laringeas em até 70%(Anesthesiology 2010; 112:652-657).

O estudo apresenta limitações mas as comparações entre supraglóticos são sempre interessantes para termos isso em mente na hora de decidir qual é melhor para o meu hospital.

Segue o endereço do resumo do artigo: 

http://journals.lww.com/ejanaesthesiology/Abstract/publishahead/Sore_throat_following_three_adult_supraglottic.98714.aspx

Bom final de semana à todos.

Via Aérea Difícil em Neonato com Encefalocele Posterior Gigante

Colegas,

Segue relato de caso enviado por um aluno do curso do CTVA que será apresentado no congresso da ASA em Chicago nesse ano (2016).

INTRODUÇÃO:

Pacientes apresentando encefalocele, um quadro clínico raro, faz do ato anestésico um desafio. Encefalocele é o defeito do tubo neural que se caracteriza pela protrusão do cérebro e meninges através de um defeito no crânio. Além dos cuidados inerentes da anestesia pediátrica, o anestesista tem que lidar com o posicionamento incomum, dificuldade de intubação traqueal e anomalias associadas durante o curso perioperatório. A utilização de testes preditivos na avaliação da via aérea difícil, como parte da rotina clínica é limitada na população prediátrica e em especial na população neonatal. A ocorrência de anomalias congênitas pode ser um indício para o potencial dificuldade de intubação.

RELATO DE CASO:

Paciente neonato feminino, 12 dias, 2.260 kg, estado físico PII e avaliação cardiológica classe I, com quadro de encefalocele grande em região occipital íntegra associado a microcefalia, submetida a tratamento cirúrgico de encefalocele posterior gigante. Monitorizada com SpO2, PANI, ECG (DII e V5), ETCO2, temperatura esofagiana e diurese. Realizado indução anestésica EV com fentanil (0,7mcg/kg) e propofol (2,7mg/kg). Realizado intubação orotraqueal em decúbito lateral esquerdo com tubo orotraqueal número 2,5 e manutenção com sevoflurano e óxido nitroso sem intercorrências. A ventilação manual sob máscara foi fácil e monitoriazada através da capnografia. Como dispositivos de resgate, havia dispositivo supraglótico tipo máscara laríngea, videolaringoscópio Airtraq Neonatal e equipe cirúrgica pronta para realização de cricotireoidostomia por punção ou traqueostomia se necessário. O procedimento cirúrgico ocorreu sem intercorrências, sendo encaminhado para UTI Neonato estável hemodinamicamente e entubado, sendo extubada no pós-operatório tardio sem intercorrências.

DISCUSSÃO:

O manejo de crianças com encefalocele gigante requer o conhecimento atualizado sobre as possíveis dificuldades encontradas durante o período perioperatório. Eles precisam de cuidados anestésicos especializado para lidar com a intubação traqueal difícil, anomalias congênitas associadas, posicionamento incomum, distúrbios hidroeletrolíticos, hipotermia e distúrbios cardiorrespiratórios. A antecipação à possíveis eventos complicadores, uma atenção integral multidisciplinar durante o período perioperatório além de um bom entrosamento com a equipe cirúrgica são fatores essenciais para a realização de um procedimento seguro.

REFERÊNCIAS:

- Walia B, Bhargava BP, Sandhu K. Giant Occipital Encephalocele. MJAFI. 2005;61:293– 4. 

O CTVA agradece ao Dr. Cirilo Haddad por ceder esse caso em nosso BLOG!

Intubação Acordada (Awake Intubation) - Demora mesmo?

Caros colegas,

Em artigo recém publicado na Anesthesiology, o grupo do Hospital Mount Sinai de Nova Iorque, publicou artigo retrospectivo de avaliação das intubações realizadas com o paciente acordado ou após indução da anestesia.

Relata que as principais razões para NÃO se realizar intubações acordado são: 1)Quem vai intubar está preocupado com o desconforto e ansiedade do paciente durante a intubação acordada; 2)Experiência prévia do intubador que foi mal sucedida; 3)Intubação acordado depende do domínio da técnica de anestesia tópica e demanda tempo para a realização da mesma; 4)Falta de habilidade com o broncoscópio devido ao baixo número realizado levando o profissional a ficar desconfortável com a técnica e finalmente 5)Existe a idéia que intubações acordadas podem ser perigosas se causarem uma resposta simpática intensa.

Na discussão, relatam que diante de uma potencial via aérea difícil, o médico deve criar um plano que  aumente a eficácia e segurança para o paciente. O treinamento do médico e sua experiência, a cultura local do departamento e a disponibilidade de recursos devem ser levados em conta na elaboração do plano de atendimento. Deve-se considerar a intubação acordada em casos que existe: dúvida da capacidade de ventilar um paciente através de máscara facial ou supraglótico; dúvida que se consegue intubar com laringoscópio direto ou videolaringoscópio após indução e pacientes com possível laringoscopia difícil associado ao risco de broncoaspiração.

Nesse estudo retrospectivo, foram revisadas mais de 1000 intubações acordadas e o tempo adicional desse técnica foi de 8 minutos quando comparada à indução da anestesia geral. Também encontraram uma baixa taxa de complicações (1,6%) e taxa de falha (1%). Além disso, a intubação acordada não levou a alterações hemodinâmicas importantes (aumento de 13 bpm na frequência cardíaca talvez devido à administração do glicopirrolato)

Esse estudo tem suas limitações e não pode ser extrapolado para outras localidades no hospital como salas de emergência e unidades de terapia intensiva.

Na minha opinião, é um estudo interessante que mostra através da análise de dados retrospectivos uma situação que vivemos no dia-a-dia demonstrando que, quando bem estruturada, a intubação com sedação consciente não aumenta o tempo no manejo das vias aéreas de forma significativa. É uma alternativa que deve ser dominada por todo e qualquer profissional que realiza intubações, independente da sua área de atuação.

Boa semana a todos,

Daniel Perin

"MENOS É MAIS" EM VIA AÉREA DIFÍCIL

Em 2015, foi publicado um artigo interessante sobre o tema "fatores humanos" na  "British Journal of Anesthesia" pelo Dr. K.B. Greenland que vale a leitura. Faremos uma tradução livre. Esse artigo é gratuito.

Esse não é um tema novo. O CTVA, durante o congresso de 2014 (BRA- Brazilian Routines for the Airways), teve a oportunidade de acompanhar a palestra do Dr. Felipe Urdaneta (USA) mostrando uma visão diferente e complementar do manejo das vias aéreas.

Fatores Humanos:
O impacto psicológico complexo  no anestesiologista quando confrontado com uma via aérea difícil não prevista tem sido assunto de muitos estudos recentes. Flin e colaboradores desenvolveram uma taxonomia para habilidades não técnicas cuja classificação foi: situações preocupantes; tomada de decisão, realização da tarefa e trabalho em equipe.

Paradoxo da Escolha:
Em 2004, um psicólogo americano (Barry Schwartz) escreveu o livro:  O paradoxo da escolha: porque menos é mais. Ele discute que a redução do número de escolhas disponíveis diminui significantemente a ansiedade das pessoas.
O termo "overchoice", que eu traduziria como: muitas possibilidades, tem dois pre-requisitos.  Primeiro, o praticante não tem uma preferência clara de qual estratégia é mais adequada para aquela situação de via aérea.  Segundo, o praticante acredita que não tem as habilidades necessárias para fazer a escolha correta em uma situação de VAD. Caso seja chamado ajuda de outro colega, o problema de decisão pode acabar.

Paralisia da Análise:
Esse é outro pensamento patológico  que pode ocorrer. O praticante faz muitas análises das opções para o tratamento da via aérea difícil com o intuito de achar a melhor opção. Como consequência, ao invés de tomar uma decisão, nenhuma ação é tomada. O medo de tomar a decisão errada bloqueia as ações e ocorre a omissão.

O novo algorítmo da DAS deu um importante passo para simplificar as escolhas. Eles também descrevem as técnicas (NODESAT e THRIVE) para aliviar a pressão do tempo no momento de queda da saturação no processo de tomada de decisão.

Paradigma Diagnóstico-manejo

O aprendizado da via aérea normal e difícil deveria começar com o conhecimento da morfologia da via aérea e quais os tratamentos específicos para cada situação. Algoritmos simples e dispositivos de fácil manuseio são a chave para promover essas condições de trabalho.
Com o tempo, devemos procurar um único algorítmo internacional reconhecido para a VAD e encorajar a abordagem com os médicos emergencistas e da terapia intensiva para uso multidisciplinar.

Vejam essa tabela que mostra a base do processo seletivo dos dispositivos de VAD.

Abraços.

DR. ARTHUR ERNEST GUEDEL - INOVADOR

O Dr. Arthur Ernest Guedel (1883-1956) é um daqueles médicos que devemos usar como exemplo em nossas carreiras profissionais.

Nasceu na cidade de Cambridge (Indiana - USA). Deixou a escola com 13 anos para ajudar a família financeiramente. Após um acidente de trabalho, perdeu 3 dedos da mão direita, sendo destro. Com ajuda do médico da família, formou-se em medicina em 1908.

Foi responsável pela descrição dos 4 estágios da anestesia geral:

1- Indução: início da administração até a perda da consciência;

2- Agitação, apnéia e delírio: da perda da consciência até o início da anestesia cirúrgica

3- Anestesia cirúrgica: caracterizada pela respiração automática, regular e profunda

4- Paralisia bulbar: respiração irregular ou apnéia e pupilas não fotorreagentes

Nessa época, a anestesia geral era realizada principalmente com éter. Ele modificou o plano 3 para melhor caracterizar a profundidade da anestesia dividindo-o em 4 planos.

Dr. Guedel serviu o Exército Americano na França, durante a Primeira Guerra Mundial. Eram poucos os anestesistas no "front" de batalha e ele decidiu ensinar outros colegas e enfermeiros a fazer anestesia. Criou uma tabela de profundidade anestésica e começou a supervisionar os colegas em seis hospitais. Para isso, utilizou uma moto e ficou conhecido como o "anestesista da motocicleta" durante a Grande Guerra.

Voltou para os Estados Unidos em 1919 e em 1929 mudou-se de Indiana para Los Angeles. Em 1933 publicou no JAMA um artigo intitulado "A non traumatic pharyngeal airway" descrevendo o dispositivo que levou seu nome "cânula de guedel" como uma cânula orofaríngea de borracha com peça de metal de 2 cm no seu interior para evitar obstrução das vias aéreas. Essa idéia surgiu pois a cânula anterior de metal causava traumas na mucosa oral, lábios e algumas vezes nos dentes dos pacientes.

O primeiro a descrever uma cânula orofaríngea foi Sir Frederic W. Hewitt (1857-1916). Isso ocorreu em 1908, aproximadamente 60 anos após a introdução da anestesia com éter. Esse dispositivo foi fantástico pois o conceito de obstrução das vias aéreas durante anestesia geral foi reconhecido como problema frequente e foi denominado de "auto-asfixia".

A cânula de Hewitt consistia de um anel metálico, circular, com diâmetro interno de 12,7 mm e um sulco profundo na circunferência externa que permitia segurar o dispositivo firmemente com os dentes.

Voltando ao Dr. Guedel, foi ele quem criou o primeiro tubo traqueal com "cuff" junto com o Dr. Ralph M. Waters em 1928. Para provar a eficiência do seu tubo usou seu cachorro apelidado de "AIRWAY". Anestesiou e intubou o animal deixando-o mergulhado am água durante a palestra a ao final acordou e extubou o cãozinho que sacudiu-se para tirar o excesso de água dos pelos.

A cânula de Guedes é utilizada até hoje na maioria dos hospitais e a modificação foi fazê-la em material plástico.

Esse "post" tem como objetivo convidar os leitores a criticarem seus procedimentos rotineiros e observar aquilo que não funciona e que pode ser melhorado. As ideias fantásticas surgem de questionamentos básicos das nossas atividades rotineiras. Sejamos criativos e inventivos!!!!

Abraços.

Fontes:
blogs.library.ucsf.edu;
daveairways.wordpress.com;
thefreelibrary.com;
Anaesthesia, 2009, 64, pages 435-438

CTVA NO AIRWAY GAZETTE

O Dr. Maurício do Amaral Neto, representante do Capítulo Brasileiro da SAM escreveu suas impressões sobre o WAMM (Congresso Mundial em Dublin). O objetivo do CTVA é sempre estar conectado ao que tem de mais moderno no manejo das vias aéreas e poder compartilhar os conhecimentos de forma responsável.

Lembramos a todos que é muito interessante filiar-se à SAM pois isso dá acesso aos melhores especialistas do mundo, além disso, pode-se discutir assuntos  e apresentar casos através do forum e a novidade é que para aqueles que querem fazer o curso regular do CTVA em São Paulo, caso façam a filiação na SAM terão 10% de desconto na inscrição do nosso curso. Isso faz com que a inscrição na sociedade saia praticamente de graça.

INTUBAÇÃO RETRÓGRADA: OBSOLETA?

Caros colegas,

Durante minhas leituras sobre técnicas alternativas de intubação li esse artigo de revisão sobre a Intubação Traqueal Retrógrada. Apesar de ser um artigo não muito recente, ele descreve bem as indicações, as várias técnicas descritas (usando o "kit" original e os métodos não convencionais) e também as complicações inerentes ao procedimento. VALE A LEITURA!
A grande pergunta é: porque essa técnica tem sido pouco comentada nos cursos de manejo de vias aéreas nacionais e internacionais???
Na minha opinião, com o aumento do uso dos dispositivos supra ou extraglóticos associado a sua eficiência, as técnicas ditas invasivas estão perdendo espaço e com menos treinamento, deixam de ser opção no tratamento de um paciente com via aérea difícil.
Por outro lado, essa técnica é de grande valia em pacientes em que a anatomia da laringe ou faringe está distorcida e que não existe parâmetro anatômico para realização de intubação com os dispositivos habituais como laringoscópio, videolaringoscópio e bougie. Também, nesses paciente com anatomia alterada, a chance de falha de um supraglótico é aumentada e realizar a intubação pode ser realmente um grande desafio. Além disso, pacientes com grandes sangramentos de via aérea superior e/ou secreções (saliva copiosa ou conteúdo gástrico) podem tornar a intubação extremamente difícil.
Acredito que essa técnica não pode ser abandonada pois apesar de menos indicada nos dias atuais, é mais uma alternativa que, se bem empregada, auxilia no manejo das vias aéreas de pacientes que necessitam serem intubados. Ressalto, para os menos atentos, que essa técnica necessita de tempo para ser realizada e nunca devem ser indicadas em pacientes que não podem ser ventilados/oxigenados e que a saturação de oxigênio começa a cair.

Abraço a todos,

Daniel Perin

"KIT" DISPONÍVEL COMERCIALMENTE PARA IOT RETRÓGRADA