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domingo, 24 de março de 2013

BÓCIO E VIA AÉREA

Olá Amigos e leitores do BLOGCTVA.
Nesta última semana o FORUM do SAM ( Society for Airway Management) apresentou uma discussão bastante interessante. Um dos participantes relatou um caso onde o paciente desenvolveu um Bócio de grande volume que comprimia a via aérea e desviava a traqueia. A paciente se recusava à qualquer tipo de manipulação da via aérea acordada.
Os especialistas do SAM apresentaram vários aspectos da patologia e sugeriram várias técnicas de abordagem da via aérea, destacaram cuidados também com a ventilação e com a extubação. Para muitos ( mas não para todos) o mais importante era manter a respiração espontânea como forma de garantir a patência da via aérea.
Esta falta de consenso exemplifica que frente à algumas situações difíceis existem várias condutas aceitáveis, mas provavelmente nenhuma delas é isenta de riscos ou complicações. A decisão cabe ao profissional médico baseado nos dados clínicos do paciente, na sua experiência e nos equipamentos disponíveis.
Neste caso , o colega optou por uma indução anestésica, mas preservando a respiração espontânea, e utilizando um Fibroscópio Flexível para concretirar a intubação traqueal. A fibroscopia também auxiliou na extubação, observando a integridade e o funcionamento das cordas vocais no pós-operatório.
Nosso grupo também apresentou um relato de caso muito semelhante no encontro do SAM 2011 . Nossa saída foi um pouco diferente. Reproduzo o relato para a avaliação de vocês.
Grande Abraço à todos.
Equipe CTVA.
VIA AÉREA DIFÍCIL PREVISTA: ABORDAGEM SEGURA COM ANESTESIA TÓPICA E DISPOSITIVO OPTICO AIRTRAQ Ò.
Mauricio. MALITO, Daniel. PERIN, Mauricio. AMARAL NETO, Rodrigo. MAIA
CTVA (Airway trainning Center – São Paulo , BRASIL)
www.ctva.com.br
RESUMO
A via aérea difícil é um desafio para todos os profissionais médicos. Os algoritmos atualizados destacam a importância em uma avaliação prévia dos pacientes buscando detectar os sinais preditivos de dificuldade e orientam uma abordagem segura da via aéreaŒ. A utilização de técnicas como sedação consciente, anestesia tópica eficiente e otimizada, associados à utilização de novos dispositivos ópticos , determinou importante avanço neste sentido.
RELATO DE CASO :
Paciente LMSL ,51 anos, diagnóstico de  Carcinoma de mama esquerda em tratamento quimioterápico ( 6 sessões) e programação cirúrgica de mastectomia ESQUERDA. Durante a internação foi observado abaulamento cervical que após investigação evidenciou bócio multinodular. Ao exame Mallampati III, Abertura de boca 4,0cm, Upper lip bite test classe I , distancia tireo-mento> 6,5cm.
Durante a avaliação pré-anestésica notamos massa palpável na região topográfica da tireóide . Paciente não apresentava queixas respiratórias, negava estridor e rouquidão. O RX de tórax mostrava muito bem a traquéia desviada para a esquerda


LAUDO DA TOMOGRAFIA :
TOMOGRAFIA cervical mostra bócio multinodular, presença de
nódulo iniciando no terço inferior do lobo direito e se estende até a
fúrcula esternal, com intimo contato com art. Braquiocefálica.  Medialmente
oblitera o suco traqueoesofágico direito ( localização do laríngeo
recorrente), deslocando laringe e estruturas para a esquerda. Lateralmente
desloca a art. carótida comum para a direita e comprime a jugular interna
direita. Anterior abaulamento local e posterior parece restrito pela fascia
pré-vertebral.
 Nódulo mede 6,5 X 5,3 X 4,0 cm.
TAMBÉM SINAIS DE ESPONDILITE
CERVICAL.
No mediastino as estruturas estavam preservadas .
NOSSA CONDUTA : INFORMAR A PACIENTE, CONSENTIMENTO PARA ANESTESIA TÓPICA E INTUBAÇÃO ACORDADA.
                   Paciente colaborativa. Oferta de oxigênio por cateter nasal de O2 100%, 2,0 litros/minuto. Realizada sedação consciente( Midazolan 2mg e Fentanil 75mg) e anestesia tópica, utilizando Lidocaina 2% sem vasoconstritor através de atomizador (MADÒ),nos pilares amigdalianos usamos Lidocaina Gel 2%.  Não realizamos o
bloqueio trans-laríngeo , pois com o desvio da traqueia e alteração anatômica, achamamos mais
prudente não utilizá-lo.
 Mas com o atomizador( e ajuda do paciente) pudemos
chegar quase até pregas vocais e um pouquinho de anestésico deve ter chegado
na subglote. Fizemos  a introdução do AIRTRAQ AZUL com muita facilidade e após
locado como lamina de MILLER,  executamos um movimento rotacional para a esquerda em procura da imagem da
via aérea. Com cerca de 30-40° de rotação lateral esquerda em relação a posição
neutra do AIRTRAQ obtivemos uma imagem muito boa da via aérea(Cormack –Lehane I / POGO 100%). Observamos que as
cordas vocais  estavam aparentemente normais e funcionantes. Então complementamos  a anestesia tópica nas cordas vocais
com atomizador no canal do AIRTRAQ. Neste momento realizamos a introdução do tubo traqueal e
concretizamos a IOT que foi bem tolerada pela paciente.
ANESTESIA VENOSA COM PROPOFOL E ALFENTANIL e ATRACURIO.
TEMPO CIRURGICO 2 horas. EXTUBAÇÃO SEM INTERCORRENCIAS COM PACIENTE  BEM
DESPERTO.
CONCLUSÃO :  Frente aos sinais  e alteração anatômicas que sugerem uma via aérea difícil a abordagem com sedação consciente e conservadora da respiração espontânea  se mostrou bastante segura e bem aceita pela paciente. A utilização do AIRTAQ em intubação acordado neste caso possibilitou uma otima visualização glotica e facilitou muito a intubação.

REFERêNCIAS :
ΠAmerican Society of Anesthesiologist.
Practice guidelines for management of the
difficult airway. A report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on
Management of the Difficult Airway.
Anesthesiology 1993; 78:597-602.
 A. Suzuki, Y. Toyama, H. Iwasaki, J. Henderson.
Airtraq® for awake tracheal intubation
Anaesthesia
Volume 62, Issue 7, pages 746–747, July 2007.
Ž S M. Yentis and D. J. H. Lee.
 Evaluation of an improved scoring system for the gradingof direct laryngoscopy
Anaesthesia, 1998, 53, pages 1041–1044.
 Zahid Hussain Khan, MD, Arash Kashfi, MD, and Elham Ebrahimkhani, MD
A Comparison of the Upper Lip Bite Test (a Simple New
Technique) with Modified Mallampati Classification in
Predicting Difficulty in Endotracheal Intubation:
A Prospective Blinded Study
Anesth Analg 2003;96:595–9
 A. Suzuki, N. Abe, T. Sasakawa, T. Kunisawa, O. Takahata, H Iwasaki.
Pentax-AWS( airway scope) and Airtraq: big difference between two similar devices”
J Anesth(2008) 22:191-192.
RM. Levitan, EA Ochroch, S. Kush, FS. Shofer, JE. Hollander.   
“Assessment of Airway Visualization: Validation of the Percentage of Glottic Opening (POGO) Scale”. Academic Emergency Medicine , Vol5, Number 9, Sept 1998.


sexta-feira, 8 de março de 2013

"Telebation"

Caros colegas,

Hoje trago para conhecimento um resumo de uma palestra ministrada pelo Dr. John Sakles (University of Arizona) no congresso da SAM do ano passado em Toronto. O termo "Telebation"nada mais é que intubação auxiliada remotamente com telemedicina. Na universidade do Arizona tem-se bastante experiência com telemedicina e decidiu-se desenvolver um programa para atendimento do paciente vítima de trauma em ambiente pré-hospitalar e em hospitais que chamam de rurais. O paramédico ou médico que atende a ocorrência é orientado à distancia por um médico que esta na sala de emergência para realizar a intubação. Para tanto, existe uma câmera na ambulância que mostra a visão geral além de uma TV. 
O dispositivo de eleição para intubação é o videolaringoscópio glidescope com sistema WiFi.  Na ambulância eles tem um transmissor/receiver que transmite o sinal para os semáforos e daí para o departamento de emergência do hospital. 
Atualmente a transmissão também pode ser feita através de dispositivos móveis como celulares ou "tablets" como ilustra a foto.
Quero simplesmente trazer a tona novidades no mundo da intubação mas deixo aberta a discussão pois imaginem o custo de implementação e manutenção de um tipo de sistema desse além do que fazer em caso de panes ou famosos "bugs".
Bom final de semana a todos.