UTILIZAÇÃO DE VIDEOLARINGOSCOPIO NÃO DIMINUIU A TAXA DE ACESSO CIRÚRGICO NAS VIAS AÉREAS

https://doi.org/10.1093/bja/aew374

Caros Colegas,

Trago hoje para vocês a discussão de um assunto interessante através de um artigo publicado no British Journal of Anaesthesia em 2016.

Ele avaliou em um trabalho observational retrospectivo se a incidência de via aérea cirúrgica foi menor em um serviço universitário após a utilização de videolaringoscópio nesse serviço. Em quase oito anos de análise (JAN/2008 - DEZ/2015) foram realizadas 588.949 anestesias gerais e 32 acessos cirúrgicos emergenciais após tentativas de intubação e/ou passagem de supraglótico.

Dados interessantes e na minha opinião também intuitivos (FIG1):

1 - O número de anestesias gerais aumentou a cada ano de 51.445 em 2008 até 85.618 em 2015 seja com tubos traqueais ou supraglóticos.

2 - O número de pacientes intubados com videolaringoscópio aumentou de 391(1,8%) para 3.988 (16,7%) por ano.

3 - A taxa de intubação acordada com fibroscópio caiu de 0,26 para 0,13. (redução de 50%)

4 - A taxa de acesso cirúrgico emergencial nesse estudo foi de 0,37 para cada 10.000 casos variando entre 0,13 a 0,86 para cada 10.000 pacientes em diferentes anos. Essa taxa foi semelhante a um estudo anterior.

Eles discutem que a confiança dos anestesistas aumentou em pacientes com via aérea difícil após a introdução dos videolaringoscópios analisando o número decrescente de intubações acordadas com fibroscopia. 

Porém, não houve mudança significativa na taxa de acessos cirúrgicos emergenciais no período peroperatório mesmo após a introdução e disseminação do videolaringoscópio.

Os autores encerram o trabalho dizendo que o treinamento do manejo das vias aéreas deve continuar e focar em habilidades básicas e também deve-se dar suporte para realização do acesso cirúrgico emergencial.

Trouxe a luz da discussão esse trabalho para mantermos na cabeça que apesar da avaliação de um paciente utilizando critérios clínicos/observacionais não tenha uma taxa de sucesso alta para prever aqueles pacientes que realmente serão desafiadores, devemos ainda manter as habilidades da anestesia tópica e intubação "acordada" pois o videolaringoscópio veio para agregar segurança mas não funciona em 100% dos casos.

Além disso e principalmente, precisamos manter nossas habilidades e sequencias de atendimento "frescas" em nossas cabeças na situação não intubo/não ventilo/não oxigeno com os dispositivos utilizados para o resgate da oxigenação.  

Boa semana a todos,

Daniel Perin

Obs: Todas as opiniões e comentários são de minha responsabilidade assim como a tradução livre!

Altas Pressões do "Cuff" do Tubo Traqueal

Colegas, 

Na revista Anesthesiology de novembro de 2018 (vol 129, Número 5), foi publicado relato de caso relativo a hiperinsuflação do "cuff" do tubo traqueal.

Segue relato:

Paciente de 65 anos, sexo feminino, com diagnóstico de DPOC e fibrose pulmonar foi intubada na UTI com um tubo traqueal de polivinil 7,5 com "cuff" de baixa pressão e alto volume. Houve recusa da realização da traqueostomia e após 94 dias de ventilação mecânica fizeram uma tomografia de tórax que identificou uma dilatação traqueal no local do "cuff" do tubo traqueal (53mm X 47mm). Figura 1

No 104 dia de intubação, foi descoberta uma fístula traqueo-esofágica através de broncofibroscopia. O paciente foi a óbito no 204 dia de ventilação após falência de múltiplos órgãos.

Em nenhum momento a pressão do "cuff" foi medida e devido as doenças prévias, as pressões de inspiração para ventilar a paciente eram altas (30 a 40 cmH2O).

As lesões isquêmicas de traquéia são comuns em paciente que ficam longos períodos intubados. A pressão do balonete recomendada em adultos é de 20-30 cmH2O e caso a pressão esteja superior a 40 cmH2O, pode ocorrer hipoperfusão, fístula e necrose da traquéia.

É importante medir a pressão do "cuff" a cada 8 horas nesses paciente e desinsuflar quando estiver acima do limite recomendado. Vale lembrar que o balonete pouco insuflado também pode levar a ventilação ineficiente e maior risco de pneumonia associada a ventilação mecânica.

Esse caso é uma exceção mas vale a reflexão. Na minha opinião, principalmente durante a anestesia, a pressão do balonete não é aferida com frequência e isso deveria fazer parte da rotina de qualquer profissional que entubou um paciente. Assim com auscultar o tórax para conferir os sons pulmonares após a intubação, deveria ser rotina medir a pressão do "cuff". 

Isso, muitas vezes, não acontece pois o hospital não dispõe do equipamento. Acredito que devemos insistir que é boa prática medir a pressão do balonete em 100% das intubações. O medidor de pressão é analógico (existem alguns modelos no mercado), com preço não muito elevado pensando numa conta hospitalar do paciente cirúrgico e é construído com material resistente que mantendo um mínimo cuidado pode durar vários anos devendo ser recalibrado de tempos em tempos.

Para anestesias que usam N2O, essa medida é imprescindível pois sabemos que o balonete distende-se rapidamente e aumenta muito a pressão nas paredes da traqueia. A chance de lesão traqueal é maior em pacientes com PAM baixa (instabilidade hemodinâmica) pois a pressão de perfusão tecidual fica prejudicada.

Vamos juntos nessa missão de tornar a medida de pressão do balonete uma rotina após todas as nossas intubações. Vamos transformar isso em "standard of care". 

Boa semana a todos,

Daniel Perin

Instrutor e Sócio do Centro de Treinamento em Vias Aéreas - CTVA