Esta semana foi repleta de casos de via aérea difícil, em contextos diferentes.
• Segunda-feira:
Paciente asmática, com massa no mediastino anterior e queixa de tosse. À TC de tórax, não oservou-se sinais de compressão das vias aéreas ou compressão vascular. Não havia preditores de ventilação difícil.
CD: indução venosa, ventilação por máscara facial, fibroscopia flexível para examinar as vias aéreas à procura de sinais de compressão, malácia, desvios, etc (havia uma leve compressão - ~10% - na porção anterior da traquéia) seguida de intubação guiada pelo fibroscópio.
• Terça-feira:
Paciente com 6 anos, artrogripose, história de laringoscopia difícil em cirurgia prévia.
CD: indução inalatória, ventilação com máscara facial + Guedel, intubação com Airtraq.
• Quarta-feira:
Paciente 57 anos, masculino, 83 kg, história de mieloma múltiplo, em programação de artroplastia de ombro. Conta que apresentou uma fissura na mandíbula devido a infiltração tumoral, e que sua mordedura mudou após iso. Abertura oral de ~3 cm (conseguia introduzir 2 dedos na boca) e leve retrognatismo. Sem outros preditores.
CD: Indução venosa, ventilação com máscara facial + Guedel, laringoscopia direta (Mac#3) x1 = Cormack-Lehane 4. Abandono a tentatia de LD, e intubo guiado por fibroscopia sem dificuldade.
Hoje é quinta-feira. Quanto casos a mais aparecerão nesta semana? Alguém faria algo diferente nestes casos?
Abraços
Rafael Coelho
Este Blog é um espaço para discussão de casos clínicos sobre via aérea e troca de experiências e técnicas visando a promoção da segurança dos pacientes.
No primeiro caso, digo que fico um pouco preocupado quando opta-se por indução de anestesia geral quando pacientes apresentam massa mediastinal anterior, mesmo que aparentemente não apresentam sinais de ventilação difícil. Sabemos que após relaxamento da musculatura laríngea e faríngea pode ocorrer compressão total da traquéia. Em minha opinião, apesar da paciente ser asmática, eu pediria para um pneumologista utilizar profiláticos e realizaria a IOT com broncofibroscopia e anestesia tópica "spray as you go" mesmo correndo risco de um broncoespasmo.
ResponderExcluirCaso opta-se por induzir, tomaria o cuidado de solicitar um laringoscópio rígido e equipe cirúrgica acostumada no posicionamento do mesmo para em caso de "desabamento da laringe", a colocação desse dispositivo pode tornar possível uma ventilação de resgate.
Quanto ao segundo caso só atesto que foi muito bem conduzido.
No terceiro caso, acredito que o broncofibroscopio é a melhor alternativa em um Cormack-Lehane 4 porém, como não é uma situação de urgência, pode-se ainda realizar intubação retrógrada.