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segunda-feira, 4 de fevereiro de 2019

Altas Pressões do "Cuff" do Tubo Traqueal

Colegas, 

Na revista Anesthesiology de novembro de 2018 (vol 129, Número 5), foi publicado relato de caso relativo a hiperinsuflação do "cuff" do tubo traqueal.


Segue relato:

Paciente de 65 anos, sexo feminino, com diagnóstico de DPOC e fibrose pulmonar foi intubada na UTI com um tubo traqueal de polivinil 7,5 com "cuff" de baixa pressão e alto volume. Houve recusa da realização da traqueostomia e após 94 dias de ventilação mecânica fizeram uma tomografia de tórax que identificou uma dilatação traqueal no local do "cuff" do tubo traqueal (53mm X 47mm). Figura 1


No 104 dia de intubação, foi descoberta uma fístula traqueo-esofágica através de broncofibroscopia. O paciente foi a óbito no 204 dia de ventilação após falência de múltiplos órgãos.

Em nenhum momento a pressão do "cuff" foi medida e devido as doenças prévias, as pressões de inspiração para ventilar a paciente eram altas (30 a 40 cmH2O).

As lesões isquêmicas de traquéia são comuns em paciente que ficam longos períodos intubados. A pressão do balonete recomendada em adultos é de 20-30 cmH2O e caso a pressão esteja superior a 40 cmH2O, pode ocorrer hipoperfusão, fístula e necrose da traquéia.

É importante medir a pressão do "cuff" a cada 8 horas nesses paciente e desinsuflar quando estiver acima do limite recomendado. Vale lembrar que o balonete pouco insuflado também pode levar a ventilação ineficiente e maior risco de pneumonia associada a ventilação mecânica.

Esse caso é uma exceção mas vale a reflexão. Na minha opinião, principalmente durante a anestesia, a pressão do balonete não é aferida com frequência e isso deveria fazer parte da rotina de qualquer profissional que entubou um paciente. Assim com auscultar o tórax para conferir os sons pulmonares após a intubação, deveria ser rotina medir a pressão do "cuff". 
Isso, muitas vezes, não acontece pois o hospital não dispõe do equipamento. Acredito que devemos insistir que é boa prática medir a pressão do balonete em 100% das intubações. O medidor de pressão é analógico (existem alguns modelos no mercado), com preço não muito elevado pensando numa conta hospitalar do paciente cirúrgico e é construído com material resistente que mantendo um mínimo cuidado pode durar vários anos devendo ser recalibrado de tempos em tempos.

Para anestesias que usam N2O, essa medida é imprescindível pois sabemos que o balonete distende-se rapidamente e aumenta muito a pressão nas paredes da traqueia. A chance de lesão traqueal é maior em pacientes com PAM baixa (instabilidade hemodinâmica) pois a pressão de perfusão tecidual fica prejudicada.

Vamos juntos nessa missão de tornar a medida de pressão do balonete uma rotina após todas as nossas intubações. Vamos transformar isso em "standard of care". 

Boa semana a todos,

Daniel Perin
Instrutor e Sócio do Centro de Treinamento em Vias Aéreas - CTVA

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