THE VORTEX APPROACH - Uma nova idéia em Via Aérea?

Caros colegas,

Tive a oportunidade de ler as 40 paginas da publicação do "The Vortex Approach" escrito pelo doutores Nicholas Crimes e Peter Fritz.

Esse é um resumo traduzido livre e caso queiram, entrem no texto original The Vortex Approach (vortexapproach.com). Br. J. Anaesth. (2014) 112 (4): 773-774. (peço desculpas antecipadas caso haja algum erro na tradução)! 

Confesso que a primeira vez que vi o Vortex fiquei muito empolgado mas como todo "guia" para manejo de vias aéreas, depende exclusivamente da capacidade do médico assistente em conhecer e realizar as manobras necessárias. O aprimoramento no diagnóstico da situação é o mais importante para se estabelecer a conduta adequada.

Foi introduzido pelo anestesista Nicholas em 2008 na Austrália e Nova Zelândia com o objetivo de simplificar o manejo das vias aéreas.

O texto comenta que os algoritmos de via aérea existentes (ASA & DAS) tem a visão do anestesiologista e não do médico generalista (seja intensivista ou socorrista) com frases como "adie a cirurgia" ou "indução da anestesia geral". Isso, afastaria o clínico do raciocínio lógico com o paciente em outros setores que não o centro cirúrgico. 

Ressalta-se que o objetivo no manejo das vias aéreas é entregar oxigênio aos alvéolos. Existem 3 mecanismos para entregar oxigênio: ventilação, insuflação e movimento de massa apnéico. Os médicos devem considerar também os objetivos secundários: proteção das vias aéreas; segurança das vias aéreas; eliminação de CO2; regulação da pressão durante diferentes fases do ciclo respiratório e controle do tempo das fases do ciclo respiratório.

Recomenda 3 técnicas não cirúrgicas para manter a via aérea pervia:

1)Máscara facial - via aérea extra-glótica

2)Máscara laríngea - via aérea supra-glótica

3)Tubo traqueal - via aérea trans-glótica

A via aérea (VA) cirúrgica (infraglótica) é dividida em:

- VA cirúrgica de EMERGÊNCIA: cricotireoidostomia ou traqueostomia com agulha ou bisturi

- VA cirúrgica DEFINITIVA: cricotireoidostomia ou traqueostomia percutânea ou cirúrgica.

Em ambientes de UTI e Pronto-Atendimento, estabelecer uma VA definitiva geralmente envolve indução e intubação em sequencia rápida e inserção do tubo traqueal com cuff como plano inicial.

Via Aérea Difícil não antecipada:

-caso não se consiga a via aérea patente com as técnicas não invasivas e o paciente não apresenta sinais de ventilação e respiração espontânea, deve-se realizar imediatamente a VA cirúrgica de EMERGÊNCIA. Independente do nível de SpO2. O "gatilho" para realizar a VA cirúrgica de emergência é a falha em estabelecer uma VA patente depois das 3 tentativas não invasivas e NÃO a dessaturação de O2.

É importante notar que se existem pessoas suficientes para ajudar, a otimização das tentativas de obtenção da VA não cirúrgica podem correr em paralelo com a preparação da VA cirúrgica de emergência. As duas não precisam acontecer em série.

Sequência de 4 passos para o manejo das vias aéreas:

1- Tentativa ótima de obtenção da VA não cirúrgica

2- VA cirúrgica de emergência

3- Otimizar O2, mobilizar recursos e considerar opções

4- VA Definitiva: acordar o paciente ou VA cirúrgica e não cirúrgica

Problemas para implementar esses passos:

- Falha em fazer a melhor tentativa das 3 alternativas não invasivas

- Manipulação excessiva de VA promovendo inabilidade de entregar oxigênio ao alvéolo

- Falha em realizar VA cirúrgica ou no tempo ideal

- Falhas técnicas na realização da VA cirúrgica por: inexperiência, técnica inapropriada, dificuldade de acesso ao equipamento.

"The Vortex Cognitive Aid"

- Não mais que 3 tentativas em cada zona da técnica de VA não cirúrgica

- Cada tentativa deve ser diferente da anterior

Visão lateral do Vortex com a "Zona Verde"

"The Green Zone"

- Superfície horizontal a qual reforça que se você confirmar a entrega de oxigênio alveolar, não existe necessidade de continuar e sim uma oportunidade de parar e rever suas estratégias.

- A simplicidade do Vortex facilita a visualização e utilização adequada em situações estressantes com VA difícil.

- O médico e o time assistencial precisam estar familiarizados com as técnicas de VA cirúrgica emergencial.

Otimizando a VA não cirúrgica:

1- Manipulações:

     - cabeça e pescoço: "jaw thrust", "sniffing position", altura da mesa e deixar próteses dentárias para facilitar a ventilação com máscara facial.

       - laringe: manobras laríngeas externas

      - dispositivos: máscara facial (a 4 mãos); máscara laringea (girar para inserir ou variar a pressão do balonete"

       - tubo traqueal: rodar (para facilitar a passagem na laringe)

2- Adjuntos: máscara facial (cânula naso/orofaríngea); máscara laríngea (introdutores, bougie, laringoscópio, dedos); tubo traqueal (fio guia, bougie, pinça de Magill)

3-  Tamanho/Tipo: trocar tamanho dos dispositivos e tipos diferentes de lâminas de laringoscópio.

4- Sucção: remover sangue, secreções ou corpos estranhos

5- Tônus da musculatura faríngea: tirar ou deixar o tônus com o uso de bloqueadores neuro-musculares (BNM)? (considerar a situação clínica). 

Auxílio cognitivo do Vortex com as estratégias de otimização.

Quando se escolhem estratégias para otimizar a VA não cirúrgica, deve-se colocar na balança: maximizar oportunidades e atraso desnecessário da próxima intervenção.

Objetivo: todas as tentativas subsequentes de VA não cirúrgica devem ter um objetivo. Para tentar novamente uma VA não cirúrgica, algo deve ser mudado em relação à tentativa anterior. Não tem valor em se repetir a mesma ação e esperar um resultado diferente.

Contexto: Não recomenda-se  tentativas exaustivas das 5 otimizações. Saber o valor de cada estratégia de otimização depende do julgamento clínico do médico.

Estrutura: Colocar as estratégias em categorias permite que elas sejam rapidamente descartadas (após ineficiência).

Limites: Ideal é menos que 3 e no máximo 3 tentativas.

Planejamento: Considerar estratégias de otimização antes da administração de drogas.

Checando a patência da via aérea:

- O termo oxigenação é o ponto crucial para se atingir no manejo de uma via aérea difícil mas, para decisão clínica, o que significa boa oxigenação?

-Clareza: no manejo das vias aéreas, é a oxigenação alveolar o objetivo principal.

-Confirmação da oxigenação alveolar:

1-Ventilação do alvéolo com oxigênio,

2- Insuflação de oxigênio diretamente na traquéia

3- Tendência de aumento da SpO2

A confirmação da ventilação é usada para verificar a patência da VA não invasiva enquanto a confirmação da insuflação é usada para verificar a na VA cirúrgica emergencial.

VA Não Cirúrgica: determina-se a potência da VA através da habilidade de ventilar. O VORTEX não especifica como os clínicos devem verificar a ventilação mas não descarta o importante papel do ETCO2.

VA Cirúrgica EMERGENCIAL: a habilidade de insuflar é confirmada através da habilidade de entregar oxigênio através de um conduite (canal) colocado diretamente na traquéia sem que ocorra enfisema subcutâneo.

Em última análise, a tendência de subida da SaO2 é o objetivo dos clínicos.

Abraços e boa semana,

Daniel Perin