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terça-feira, 5 de fevereiro de 2013

Cisto de Epiglote

Cistos de laringe são raros e 10% dos cistos são da epiglote. Os cistos são congênitos manifestando rapidamente rouquidão, estridor e tosse em recém-nascidos. Existem casos que cursam assintomáticos e podem dificultar o manejo das vias aéreas em pacientes submetidos a anestesia geral e intubação traqueal.

Apresento um caso agora que tive a oportunidade de conduzir dia 24/01/2013: H.R.G, 38 anos, sexo masculino, ASA P1, IMC:24, assintomático, que descobriu após queixar-se de gastrite e fazer uma endoscopia digestiva alta, um cisto na epiglote. 

Cisto de epiglote a direita superior da traquéia

Não apresentava desconforto respiratório e relatou que 3 dias antes da operação parecia que o cisto havia "estourado" pois ele engoliu um pouco de secreção. Foi agendada uma laringectomia parcial e conversando com o cirurgião ele comentou que talvez não houvesse a necessidade de retirar a epiglote.
Solicitei que o cirurgião fizesse uma nasofibroscopia na véspera da cirurgia onde confirmou o cisto na face laríngea da epiglote de aproximadamente 3 cm de diâmetro.

Programei anestesia geral (paciente sem sinais preditores de dificuldade de ventilação com máscara facial segundo Katherpal(2010) e Langeron(2006). Porém, solicitei o "carrinho de VAD" do hospital e deixei um Fastrach número 4 pronto para uso e "kit"de cricotireoidostomia.

Colocação do paciente em "sniffing position", desnitrogenação por 3 minutos com oxigênio a 100% e indução com 200 ug de fentanil, 200 mg de propofol e 7 mg de cisatracúrio. Ventilação grau I de Han.
Realizada IOT com auxílio do glidescope ranger com lâmina 4 e sonda aramada 7,0. Tomei o cuidado de não colocar a lâmina muito introduzida na valécula para não fazer o cisto sangrar ou rompê-lo.

Visualização do cisto de epiglote com microscópio

Ao término do procedimento realizei nova visualização da laringe para identificar possível edema que dificultasse a extubação porém a visualização só mostrava o leito cirúrgico sem edema. Realizada extubação sem intercorrências. Paciente deixado 1 hora na RPA sem alterações e obteve alta hospitalar 24 horas após o procedimento.

Abraço a todos,

Daniel Perin
São Paulo
Brasil




4 comentários:

  1. Caro Daniel. Parabéns pela condução do caso.
    Mas me pergunto, mesmo na ausência de sinais preditivos de ventilação difícil, negando queixas de obstrução respiratória e do estudo da nasofibro do dia anterior, você não acha que existia um risco inerente, pela própria presença do cisto na epiglote, do quadro evoluir para certo grau de obstrução, principalmente após a indução com relaxamento muscular ?
    Como sei que vc é um grande fã de Fibroscopia , porque sua primeira opção não foi uma anestesia tópica com sedação consciente preservando a respiração espontânea e utilizando o fibroscópio flexível para guiar a intubaçao.
    Abraço .
    Mauricio Malito.

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  2. Maurício,

    É uma grande verdade que sou fã incondicional do broncofibroscópio e que ele é fantástico para casos de tumores de larínge pois faz curva! Neste caso específico, pelas dimensões do cisto e pela localização (face laríngea da epiglote), eu não tinha dúvidas que conseguiria ventilar o paciente após administração do relaxante muscular seja com a máscara facial ou através de um supra-glótico pois este ficaria atrás do cisto. Preferi um videolaringoscópio pois minha intenção era ver a introdução do tubo, para não correr o risco de tocar no cisto durante a introdução às cegas do tubo que ocorre na utilização da broncofibroscopia.
    Cabe ressaltar que obviamente, em caso de dúvida na ventilação, o mais seguro sem sombra de dúvida é a broncofibroscopia.
    Abraços
    Daniel Perin
    São Paulo
    Brasil

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  3. Perfeito e preciso Daniel.
    Eu notei que o tubo traqueal é aramado.
    Este é um tubo traqueal aramado convencional que utilizamos no dia a dia ? Se sim, porque da opção do tubo aramado ?
    Ou seria um tubo especial para cirurgia à laser, reforçado e isolado para previnir fogo na via aérea ?
    Aliás este também é um bom tema para outro post no blog .
    Boa Noite.
    Grande Abraço.
    Mauricio Malito
    São Paulo
    Brasil

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    Respostas
    1. O tubo é aramado simples pois nessa cirurgia o cirurgião usa um retrator para ganhar espaço na via aérea mas ele não usa laser e sim bisturi frio e microscópio. O tubo aramado, mesmo que comprimido parcialmente não impede a ventilação.

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