Após 4 dias de intensa discussão sobre VAD no 10o COPA, fui avaliar um paciente ontem à noite para realizar operação hoje.
Paciente G.R., 59 anos com Linfoma não Hodgkin de alto grau, HAS, Taquiarritmia ventricular e DM tipo II apresenta metástases em vários lugares do corpo inclusive cervical (C2) e fratura patológica de processo odontóide. Apresenta apnéia do sono sem diagnóstico. Usa continuamente colar cervical. Apresenta anemia (Hb:10,9) e demais exames de sangue normais inclusive coagulograma. Nega alergias.
Estava viajando quando sentiu forte dor na região da mandíbula. Retornou e descobriu fratura importante de ramo mandibular.
Optou-se por realizar redução cirurgica da fratura sob anestesia geral.
Peso:71kg, Alt:1,80, PA:110x80, FC:92, jejum ok
Seguem fotos:
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| Mallampati 4 |
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| Abertura bucal de 2 cm |
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| Fratura de Mandíbula |
Foi realizada anestesia tópica com sedação consciente e INT com auxílio de fibroscópio adulto através da técnica "spray as you go", mantendo o colar cervical.
Intubação sem intercorrências, cirurgia realizada em 2 horas e paciente extubado em sala sem maiores problemas.
Um abraço a todos e boa semana,
Daniel Perin
Daniel,
ResponderExcluirCaso trabalhoso !
Nestes pacientes com lesões cervicais críticas creio que o manejo das vias aéreas com paciente consciente oferece o melhor monitor neurológico existente para se controlar a imobilização cervical : o próprio paciente.
Somado a isso o Mallmpati 4 e distancia inter-incisivos reduzida, creio que fez a melhor opção.
Parabéns pelo caso
Mauricio Amaral
Nos casos com vários fatores complicadores (sinais preditivos, doenças sistêmicas, etc...) é muito importante que tenhamos o máximo de informações para definir estratégias bem sucedidas . Par tanto muitas vezes não bastam os exames ou testes clínicos como Mallampati ou os dados antropométricos pois a quase a totalidade tem baixa sensibilidade, especificidade e valor preditivo. Os exames de imagem como Radiografias,Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, podem ser muito úteis e muitas vezes decisivos na indicação da técnica ou dispositivo.
ResponderExcluirAbraço.
Mauricio Malito
O caso apresentado apresenta varios fatores complicadores: Mallampati 4, distância interincisivos reduzida, limitação de mobilidade cervical, além de complicações sistêmicas. Acredito que a opção pela fibroscopia com a paciente mantendo a ventilação espontânea (sedação consciente + tópica) é a melhor opção; como alternativas, se aceitável a intubação oral, um laringoscópio canulado ou estilete optico tipo Shikani (também com sedação consciente + tópica) poderiam resolver o problema. Na imposição da rota nasal de intubação um "air traq" nasal poderia ser útil. Na indisponibilidade de todos estes recursos, resta a intubação retrógrada ou a traqueostomia (ambas no contexto sedação consciente + anestesia local). Minha primeira escolha seria pela técnica apresentada, por ser a menos agressiva das citadas. Gostaria de acrescentar a imperiosa necessidade de vasoconstrição da mucosa nasal junto com a anestesia local, porque sangramento nasal pode atrapalhar, e muito, a fibroscopia.
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