MANEJO DA VIA AÉREA EM UM CASO DE ESTENOSE DE CANAL MEDULAR

Paciente so sexo feminino, 55 anos, apresentando dor com irradiação para membros superiores à movimentação do pescoço, sendo pior na extensão, sem poder realizar atividades habituais.

Antecedentes pessoais:hipertensa em uso de bloqueador de canal de cálcio e diurético pela manhã.

Exame Físico: fácil luxação da mandíbula e dor para abrir a boca além de um bócio de tireóide.

Exame de imagem: tomografia computadorizada de coluna cervical com estenose de canal medular de C2 até C6.

Proposta cirúrgica: Descompressão de canal medular

Conduta: Monitorização da pressão arterial invasiva, acesso venoso periférico com cateter de teflon 14G e monitorização habitual.

Manejo das vias aéreas:

Anestesia tópica das vias aéreas com uso de atomizador e lidocaína 2% sem vasoconstritor, inserção de cânula orofaríngea VAMA e intubação orotraqueal com auxílio da fibroscopia flexível associado a técnica de "spray as you go" além de sedação com 50 microgramas de fentanil intravenoso.

Após progressão do tubo 7,5 com cuff para a traquéia e confirmação pela capnografia, iniciada indução inalatória com sevoflurano para anestesia geral com a finalidade de obter maior estabilidade hemodinâmica.

Ao final do procedimento, realizada analgesia com morfina 0,2 mg/kg intravenosa e observado parâmetros necessários para extubação. Após extubação, paciente encaminhada para a recuperação pós-anestésica com SpO2=98% com cateter de oxigênio nasal 2,0 L/min e mobilidade de membros preservada sem queixas.

Esse relato de caso gentilmente enviado pelo Dr. Ricardo Gonçalves Prado TSA/SBA

O BOUGIE já pode ser aposentado ?

     A ideia de utilizar um cateter introdutor para facilitar  ou guiar a  intubação traqueal  não é novidade. O BOUGIE ou melhor GUM ELASTIC BOUGIE (GEB)  aparece já como uma técnica descrita por Minnitt & Gillies no livro " Textbook of Anaesthetics" em 1984.  Em 2003 o Dr. J J Henderson  publicou uma carta no periódico  Anaesthesia  intitulada :Development of the Gum Elastic Bougie  , onde o considerava   um dos mais utilizados e importantes dispositivos da história da anestesiologia. Até mesmo Sir Robert Macintosh, quem desenvolveu a lâmina de laringoscopia que leva seu nome, diz em seu artigo An aid to oral intubation  :  " uma das dificuldades em concretizar a intubação traqueal é que muitas vezes devido ao calibre do tubo , seu próprio diametro obstrui a visão da via aérea quando introduzido e dificulta o direcionamento correto , mas utilizando um cateter fino e longo podemos visualizar a ponta passando pelas cordas vocais e posteriormente usá-lo como guia para a introdução do tubo traqueal ".

 

        Mas somente em 1970, após o lançamento comercial do cateter de ESCHMANN ( Endotracheal Tube Introducer by Eschmann Bros & Walsh Ltd ), é que o dispositivo ganhou popularidade e passou a ser utilizado mundialmente. Este cateter tinha algumas diferenças daquele descrito anteriormente . Inicialmente , não era feito de borracha, mas sim de poliéster e revestido por várias camadas de resina, isto garantia durabilidade e permitia a re-esterilização para nova utilização. Ganhou um comprimento maior, com 60cm de comprimento, ficou longo a bastante para facilitar as manobras de  introdução do tubo traqueal. E talvez o maior avanço foi o aperfeiçoamento da extremidade distal com uma angulação permanente de 35°, o que permitia manobrar o cateter com mais facilidade para desviar de obstáculos. Com todas estas mudanças El-Orbany  et all em 2004 discutiu que não deveríamos chamar este dispositivo de BOUGIE :  Not Gum, no elastic and no Bougie . Mas o termo Bougie até hoje é usado para designar os cateteres introdutórios traqueais .

       Os Bougies passaram a fazer parte dos algoritmos de manejo da via aérea, tanto como material básico recomendado (DAS-Difficul Airway Society 2005)  e como estratégia para lidar com a via aérea difícil  ASA - TASK FORCE -2013 . Muitos fabricantes desenvolveram modelos diferentes de cateteres, ofertando uma grande variedade no mercado, mas mantendo o design original e  preferencialmente de uso único em virtude dos custos elevados e risco da esterilização.

       O  Dr. Richard Levitan comenta sua opinião sobre os cateteres introdutórios e correlaciona a utilização com sucesso à visualização de pelo menos parte da epiglote : " O Bougie não é um míssil teleguiado, ele não vai encontrar a traqueia automaticamente, é necessária a visualizar alguns pontos de referencia, pelo menos a epiglote ou preferencialmente as cartilagens posteriores , para direcionar o guia na direção correta".

       Mas hoje estamos na era da imagem e os grandes avanços tecnológicos nos trazem dispositivos fantásticos para manejo da via aérea,  como os videolaringoscópios que permitem a visualização indireta da fenda glótica , mesmo nos casos mais difíceis, ou os novos fibroscópios cada vez mais acessíveis e portáteis. Será que neste cenário, os simples cateteres introdutores poderiam ser aposentados ?

       Nós do CTVA acreditamos que NÃO. Tanto que durante nossos cursos dedicamos um módulo de workshop para desenvolvimento da técnica e habilidade em vários modelos de BOUGIES.

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Cada vez mais aparecem referencias à utilização dos BOUGIES em novas situações : como guia para facilitara introdução de supraglóticos  que possuem canal de drenagem gástrica, também conhecidos como de 2° geração ( Bougie guided LMA Pro-Seal ) ou mais recentemente como técnica auxiliar de cricotireoidostomia de resgate no cenário NÃO INTUBO/NÃO VENTILO ( Cricothyrodotomy Bougie Technique is faster ) . Ou até como método  auxiliar nos videoslaringoacópios que possuem canal lateral .

 

 

                  A jornalista Mara Luquet tem uma coluna na radio CBN  chamada " Aposentados ficavam nossos avós" onde é discutida a necessidade de planejamento financeiro para a aposentadoria, mas ela sempre comenta que as pessoas tem aumentado em muito seu período produtivo e tem se aposentado muito mais tarde. Bom creio que o Bougie ainda está muito longe da aposentadoria !!!!!! 

      

      

 

 

 

 

      

Novo Curso de Vias Aéreas do CTVA em ABRIL 2014

INCÊNDIO NA SALA OPERATÓRIA (PREVENÇÃO E MANEJO)

Esse artigo, visa orientar a prevenção e o manejo de incêndios nas salas operatórias. As recomendações ("Advisory") não tem suporte científico de literatura como, por exemplo, um "guideline". Isso porque não existem trabalhos suficientes para basear essas decisões.

Para se ter FOGO, necessariamente precisamos de três componentes, conhecido como tríade de fogo: 1- oxidante, 2- Fonte de ignição e 3- Combustível.

Os oxidantes usados na sala operatória são: oxigênio e óxido nitroso. Podemos ter uma atmosfera rica em oxidantes em circuitos respiratórios fechados ou semi-fechados incluindo a via aérea. Ainda, o modo como os campos cirúrgicos são colocados podem formar áreas de grande concentração de oxigênio.

As fontes de ignição incluem, mas não estão limitadas a: bisturi elétrico, laser, brocas, bisturi de argônio, cabos de fibra óptica, pás de desfibrilação, etc.

As fontes de combustível incluem, mas não estam limitadas a: tubo traqueal, escovas cirúrgicas, campos  cirúrgicos, gaze, soluções antisépticas que contenham álcool, soluções que contenham éter ou acetona, máscara ou catéter de oxigênio, cabelo do paciente, vestimentas, cobertores, etc.

Esse artigo define fogo na sala operatória como qualquer fogo que ocorre no paciente ou próximo a ele durante os cuidados anestésicos. Além disso, procedimentos de ALTO RISCO são aqueles onde a fonte de ignição está muito próxima ao oxidante (exemplos: amigdalectomia, traqueostomia, retirada de papilomas em via aérea, cirurgias oftalmológicas, etc.).

IMPORTANTE: Quando administramos oxigênio suplementar em sistema aberto na sala operatória, QUALQUER procedimento passa a ser de risco para incêndio!!!!!!

O colega anestesiologista Dr. Raul Chevarria Clavijo enviou esta foto onde ocorreu FOGO na via aérea em uma cirurgia onde foi utilizado cautério à LASER. Vejam o estado do tubo traqueal!!!!

Segue o Algoritmo da Sociedade Americana de Anestesiologia!

O CTVA aproveita para desejar um Excelente Ano de 2014 a todos.

TRAQUEOSTOMIA ELETIVA É OPÇÃO EM VIA AÉREA DIFÍCIL?

Paciente M.O., masculino, 75 anos, 68 kg, 1,68m (IMC:24), 

ASA 3 (ex-tabagista: fumou 2 maços por dia por 50 anos, hipertenso, diabético tipo 2, hipotireoideo, coronariopata com angioplastia e "stent"em 2005).

Exame da Via Aérea: Mallampati 4 e abertura bucal restrita por trismo (dor facial de difícil controle).

Em maio 2007, foi feito diagnóstico de carcinoma espinocelular de hipofaringe (T3N2M0), realizada cirurgia com esvaziamento cervical e radioterapia e braquiterapia. Em 2012, realizada rizotomia do nervo trigêmeo.

Em dezembro de 2012, feito diagnóstico de um segundo câncer primário de cabeça e pescoço (lesão ulcero-infiltrativa de loja amigdaliana a esquerda medindo 3 cm acometendo toda a borda da língua (T3N0M0). Iniciada quimioterapia neoadjuvante. Não operado por complicações pulmonares.

Em julho de 2013, realizada ressecção da lesão da loja amigdaliana associada a glossectomia parcial esquerda e reconstrução com retalho microcirúrgico de MSE.

Outubro 2013 - tomografia mostrando recidiva do tumor dna base da língua (20x15mm)

Conduta: exploração cirúrgica para biópsias.

A anestesiologista optou por fazer a fibroscopia com o paciente sob anestesia tópica e sedação consciente. O fibroscópio do serviço de anestesia é pediátrico. 

Disse que enxergou uma "massaroca" e não sentiu-se confortável para continuar. Optou por solicitar a presença do cirurgião torácico com fibroscópio adulto que falou que iria tentar passar o tubo e caso estivesse difícil, a equipe da cabeça e pescoço faria uma "traqueostomia de emergência"

Nesse momento, a anestesiologista interferiu e disse que de forma alguma eles iriam arriscar a vida do paciente. Ele, posteriormente a cirurgia, ficaria com traqueostomia e porque não fazer eletiva sob sedação?

As equipes concordaram. A traqueostomia foi realizada sem intercorrências e o paciente foi encaminhado para o quarto após permanecer na sala de recuperação por 2 horas com nebulização na traqueostomia.

Detalhe: foi realizada outra tomografia posteriormente ao procedimento e o tumor havia crescido e não havia praticamente espaço na via aérea.

Segue abaixo depoimento da Anestesiologista do caso:

 O CTVA tem o objetivo de proporcionar aos alunos respaldo técnico e científico para conduzirem da melhor forma possível seus casos diários. Esse depoimento nos deixa muito felizes pois estamos conseguindo atingir nosso público alvo:    O PACIENTE!

Abraços,

Equipe CTVA

"OLHO DE MURPHY"- UTILIZAMOS TUBOS TRAQUEAIS TODOS OS DIAS E SABEMOS QUAL A REAL FUNÇÃO DO "OLHO DE MURPHY"?

Na Revista Anesthesiology, em 2010, o Dr. John Forestner descreveu com muito cuidado a biografia do Dr. Francis J. Murphy; o idealizador do olho de Murphy.

Segue um resumo do artigo:

O Dr. Francis John Murphy nasceu em 11/03/1900 na cidade de Oldham, Dakota do Sul. Foi o primogênito de três filhos. Sempre gostou de ser chamado de Frank. Quando tinha 9 anos, sua família mudou para uma fazenda em Alberta (Canada). Quando acabou a escola, foi para a Universidade Gonzaga em Spokane (Washington). Ficou um ano e logo após pediu transferência para a Universidade de Alberta em Edmonton mas como essa universidade não oferecia o diploma médico, ele foi transferido para a Universidade McGill em Montreal (Canada), aonde terminou sua graduação em 1925.

Foto do Dr. Murphy na Graduação.

Depois de graduado, casou-se com Anne Scullin, enfermeira nascida em Montreal e teve 2 filhas (Margaret e Elizabeth). Durante a Segunda Guerra Mundial, alistou-se na Marinha e foi Chefe da Anestesia no Hospital Naval de Pearl Harbor. Após a guerra, foi convidado para ser o Chefe de Anestesia da Universidade da California (São Francisco). No final da década de 50, foi dispensado pela universidade que alegou que seu programa de residência não tinha a qualidade necessária para o treinamento dos novos anestesiologistas.

Comandante Frank J. Murphy

Em 1953, comprou um rancho em "Hoodoo Valley" próximo a Spirit Lake, Idaho. Depois de sua saída da universidade, ele trabalhou em Montana de 1959 até sua aposentadoria em 1970. Faleceu 2 anos mais tarde de câncer de bexiga.

"OLHO DE MURPHY":

Os tubos traqueais foram usados pelas primeiras vezes em meados de 1930, confeccionados por anestesiologistas que tinham os seus próprios tubos derivados de catéteres uretrais e retais. Somente a partir da década de 40 que os tubos passaram a ser manufaturados.

Em 1941, Dr. Murphy, descreveu em seu artigo dois desenhos de cateteres intratraqueais introduzindo a idéia de que tubos multi-orificiais poderiam aumentar a segurança nas anestesias. Os tubos continham um orifício distal com corte diagonal (descrito por Magill duas décadas antes para facilitar a passagem do tubo pelas cordas vocais) e 1 ou 2 orifícios (ovais) na lateral do tubo para evitar a obstrução  completa do tubo por muco. O Dr. Murphy não mencionou obstrução anatômica do orifício distal. Isso só foi comentado em um livro escrito por John Lundy em 1942.

Obstrução Anatômica do orifício distal do tubo traqueal.

Ilustração do formato do tubo traqueal descrito pelo Dr. Murphy. Na parte superior, estilete de metal para auxiliar a introdução do tubo traqueal.

Essa inovação alterou o formato dos tubos traqueais quase imediatamente. Era uma solução simples para dois problemas: obstrução anatômica e obstrução mecânica por secreções. A posição do "olho de Murphy" na parede lateral direita do tubo também ajuda na preservação da ventilação do óstio do lobo superior direito nos casos em que o tubo fica seletivo à direita. Não se sabe se o Dr. Murphy reconheceu essa vantagem relativa ao seu orifício lateral!

O Dr. Gillespie erroneamente, atribuiu os créditos da introdução de um balonete de insuflação no tubo para o Dr. Murphy. Porém, a colocação de um balonete foi sugerida inicialmente pelo Dr. Ralph Tovell (1901-1967) da Clinica Mayo.

O Tubo com balonete e "olho de Murphy" que o Dr. Murphy utilizou durante sua prática clínica continha suas iniciais inscritas na lateral ("F.J.M.").

O MAIOR LEGADO QUE O DR. MURPHY NOS DEIXOU E QUE JA DURA 70 ANOS FOI O "OLHO DE MURPHY"

Cordiais saudações,

Equipe CTVA

CURSO CTVA NOVEMBRO - AGRADECIMENTOS

É com grande satisfação que a equipe do CTVA parabeniza os alunos que compareceram no Treinamento de Vias Aéreas do CTVA de novembro. Em especial, agradecemos a presença dos colegas que vieram de outras cidades e estados para renovar seus conhecimentos no manejos das vias aéreas. Abaixo, algumas fotos do evento. 

Abertura do curso pelo Dr. Daniel Perin. Manejo Básico e Avançado de Vias Aéreas - Sala de aula completa.

Dr. Maurício L. Malito durante uma de suas palestras.

Dr. Rafael Coelho fala sobre os detalhes dos tubos de duplo lúmen e bloqueadores bronquicos

Dr. Maurício do Amaral Neto na estação de Estilete Óptico (BONFILS)

Dr. Aldemar Kimura Júnior na estação de Otimização da Laringoscopia Direta.

Dr. Christiano Matsui demonstrando as técnicas no manejo das vias aéreas.

Dr. Leonardo Marques na estação de Videolaringoscopia

Treinamento intenso em fibroscopia com 6 estações e rodízios em duplas! Notam-se ao fundo os dois simuladores de broncofibroscopia idealizados pelo Prof. Paul Baker (Nova Zelândia)

Área de exposição com a participação dos representantes das empresas.