EDEMA DE REINKE (REINKE'S EDEMA) E O MANEJO DAS VIAS AÉREAS

Caros Colegas,

Hoje coloco uma doença que não é muito divulgada mas que pode comprometer as vias aéreas. Isso porque nesse mês saiu um artigo na Anesthesiology (Anesthesiology 10 2018, Vol.129, 810. doi:10.1097/ALN.0000000000002259) comentando o tema.

EDEMA DE REINKE

O espaço de Reinke compreende a parte não muscular das cordas vocais. O espaço também é conhecido como matriz subepitelial da mucosa da corda vocal (também conhecida como lâmina própria superficial).

Quando esse espaço está edemaciado fala-se do Edema de Reinke. É uma doença benigna da laringe na qual ocorre degeneração polipódio difusa das cordas vocais normalmente precedida por uso crônico de tabaco.

Acredita-se que a irritação crônica altera a permeabilidade da parede capilar levando a extravasamento de liquido para o espação de Reinke assim como congestão vascular e estase venosa.

CAUSAS: a principal é o tabagismo crônico mas pode decorrer também de Refluxo Gastroesofágico, doenças da tireóide, alterações hormonais e decorrente de utilização excessiva da voz.

SINTOMAS: Voz rouca (rouquidão), voz baixa e respiração ofegante intermitente ou continua dependendo do estágio da doença.

CLASSIFICAÇÃO:

Grau 1: Degeneração polipoide mínima da corda vocal ocupando até 25% da fenda glótica

Grau 2: Lesão polipoide expandida ocupando entre 25% e 50% da fenda glótica

Grau 3: Lesão polipoide expandida ocupando entre 50% e 75% da fenda glótica

Grau 4: Lesão obstrutiva independente do lado ocupando mais de 75% da fenda glótica

TRATAMENTO: O tratamento consiste em parar de fumar, tratar a causa de base como por exemplo o refluxo, tratamento fonoaudiologo e finalmente cirurgia.

MANEJO DAS VIAS AÉREAS: Normalmente existe estreitamento da fenda glótica. A utilização de supraglótico com pressão positiva pode NÃO ser eficaz pois pode arcar as cordas vocais fechando a fenda glótica e isso pode ser confundido com laringoespasmo. Deve-se observar as cordas vocais com um fibroscópio e utilizar um tubo fino para concretizar a intubação preferencialmente com anestesia tópica preservando a ventilação espontânea. A extubação desses pacientes também pode ser um problema e deve ser feita preferencialmente após a realização do "cuff leak test" e com o auxílio de uma sonda trocadora de tubo. Outra forma de avaliar o edema é através de videolaringoscopia ou laringoscopia convencional.

OBSERVAÇÃO: Pacientes que não tem a doença mas ficam muitas horas em cirurgia na posição de trendelemburg e com muita hidratação venosa podem também apresentar quadro parecido de edema de vias aéreas.

Referências Principais:

1)Sreedharan, R.; Chhabada, S.; Khanna, S.. Reinke's edema: Implications for Airway Management. Anesthesiology 2018; (129):810

2)Tan, M.; Bryson, PC.; Pitts, C.; Woo, P.; Benninger, MS.. Clinical grading of Reinke's Edema. The Laryngoscope 2017; (00):01-04

O VIDEOLARINGOSCÓPIO DIMINUIU A NECESSIDADE DE CRICOTIREOIDOSTOMIA?

Caros Colegas,

Sabemos que o manejo das vias aéreas no mundo melhorou após a publicação dos algoritmos a partir do ano de 1993. No início dos anos 2000, introduziu-se o conceito de videolaringoscopia e foram inventados vários dispositivos desse tipo.

A incidência da situação Não-Intubo e Não-ventilo é baixa (<0,4 para cada 10.000 casos) e talvez esse seja um fator que torne os profissionais menos propensos ao estudo mais aprofundado do tema.

Imaginou-se que após a introdução dos videolaringoscopios, que mostraram taxas de sucesso superiores ao laringoscópio direto, a incidência de vias aéreas invasivas seria menor. A redução da necessidade de via aérea invasiva reflete a capacidade aumentada dos profissionais no manejo da via aérea difícil.

O trabalho retrospectivo que cito agora foi publicado em Dezembro de 2016 no BJA mostrou que isso não aconteceu. Esse trabalho é FREE.

O trabalho avaliou os prontuários médicos em um hospital acadêmico retrospectivamente por um período de 8 anos. 

Durante o estudo, o número de anestesias gerais subiu de 51455 em 2008 para 85618 em 2015. Os pacientes foram intubados ou receberam um supraglotico  entre 31182 em 2008 a 43300 em 2015. O número de pacientes que foram intubados com videolaringoscopio aumentou de 1,8%(391) em 2008 para 16,7%(3988) em 2015 com p=0,0008. O número de intubações acordadas com fibroscopia diminui em aproximadamente 50%. 

Porém, a taxa de via aérea invasiva para resgate da situação Não-intubo e Não-ventilo no sofreu muita alteração e se mantém em 0,37 para cada 10.000 anestesias gerais com variação de 0,13 a 0,86 para cada 10.000 dependendo do ano.

A conclusão desse trabalho é que apesar dos profissionais sentirem-se mais confiantes para induzir e intubar os paciente mostrando decréscimo no uso da intubação acordada com fibroscopia, não houve diminuição na realização de acesso invasivo das vias aéreas. 

O trabalho ainda afirma que devemos treinar continuamente o manejo das vias aéreas, principalmente as habilidades básicas e também os acessos invasivos das vias aéreas.

Na minha opinião, criou-se uma aura em torno do videolaringoscopio e do sugamadex e isso pode levar a excesso de confiança e falha no atendimento. Não sou contra nenhuma dessas inovações mas elas devem sempre estar associadas ao conhecimento e proficiência das técnicas disponíveis.

Obviamente, necessitamos de mais estudos mas essa é a direção que a "flecha" está apontando no momento.

Abraço,

Daniel Perin

Comparação entre Intubação Traqueal na sala de cirurgia e na UTI 2018

Caros colegas,

Esse trabalho mostra as diferenças e possíveis causas da dificuldade de intubação na Unidade de Terapia Intensiva comparada a Intubação na Sala de Cirurgia.

A alta incidência de dificuldade de intubação na UTI é relacionada a:

- Fatores relacionados ao intubador (falta de experiência ou pequeno número de procedimentos/mês)

- Fatores relacionados ao paciente (pacientes críticos com pouca reserva pulmonar e/ou instabilidade hemodinâmica)

- Falta de uso de agentes farmacológicos para concretizar a Intubação

- Fatores Ambientais: espaços limitados, pouca luz no local e cama de difícil posicionamento

Durante 33 meses, 208 pacientes foram intubados previamente na sala de cirurgia e tiveram que ser intubados na UTI.

A maior incidência de necessidade de IOT na UTI foi insuficiência respiratória aguda (83%) e a maioria desses pacientes foram submetidos a ventilação não invasiva antes da IOT.

A Intubação na UTI foi associada a pior visualização glótica comparada a visualização na sala do centro cirurgico (mesmos pacientes). O número de tentativas de IOT na UTI foi estatisticamente maior quando comparado com a sala de cirurgia.

O número de complicações decorrentes da intubação foi maior na UTI quando comparado com a sala de cirurgia.

Muitos autores consideram a Unidade de Terapia Intensiva um fator de risco independente para a dificuldade de IOT.

Apesar da taxa de sucesso na primeira tentativa de IOT na UTI ter sido menor que na sala de cirurgia, ela foi próxima de 90% (muito boa!). Isso pode ter sido decorrente do uso freqüente de bloqueadores neuromusculares na unidade de terapia intensiva (96%). O uso de bloqueadores neuromusculares otimiza as condições de intubação, melhorando a visualização glótica e diminuindo o número de tentativas de intubação.

As meta-análises ainda são controversas quanto a taxa de sucesso dos videolaringoscópios na primeira tentativa. Dois estudo que fala a favor do uso como primeira escolha e um recente que mostra que não houve diferença.

Houve maior incidência na taxa de complicações na UTI se comparada a sala de cirurgia (hipoxemia, hipotensão e intubação esofágica). As taxas de complicações em pacientes críticos pode chegar a 40%.

Tudo que esta escrito acima é minha tradução/interpretação livre. Isso não reflete a opinião dos autores.

Achei esse trabalho interessante pois comparou a intubação no mesmo paciente em momentos diferentes (sala de operação e unidade de terapia intensiva). Vale ressaltar que fizeram uso de bloqueadores neuromusculares na maioria dos pacientes e por isso tiveram alta taxa de sucesso na primeira tentativa de IOT. Cabe lembrar que o ambiente da UTI é sempre mais hostil e com maiores obstáculos que na sala de cirurgia. Isso obriga que os intensivistas sejam muito bem treinados para poderem realizar a intubação da melhor forma possível.

Abraços,

Equipe CTVA

CURSO CTVA "MOBILE" NO CENTRO DE ESTUDOS DO HOSPITAL MARIO COVAS

NESSE ÚLTIMO FINAL DE SEMANA FIZEMOS NOSSO PRIMEIRO CURSO MÓVEL DE VIA AÉREA DIFICIL DE 2018 NO HOSPITAL MÁRIO COVAS EM SANTO ANDRÉ COM A PARTICIPAÇÃO DE COLEGAS RESIDENTES E ANESTESISTAS DE DIFERENTES LUGARES INCLUSIVE  DO HOSPITAL AC CAMARGO.

OBRIGADO A TODOS OS PARTICIPANTES. NOSSO CURSO FOI MUITO PROVEITOSO COM PARTE TEÓRICA, PRÁTICA E DISCUSSÃO DE CASOS ALÉM DE TREINAMENTO INTENSIVO DE FIBROSCOPIA COM O SIMULADOR ORSIM.

Treinamento para intubação em regurgitações maciças

O Dr. Jim DuCanto, MD, desenvolveu equipamento para treinamento da intubação em situações de emergência em pacientes com regurgitação maciça.
Ele deu o nome de "SALAD" - SUCTION ASSISTED LARYNGOSCOPY AND AIRWAY DECONTAMINATION. Consiste na utilização de uma canela de aspiração desenvolvida por ele de grosso calibre e rígida e uso do videolaringoscópio C-MAC.
Todo o sistema de treinamento foi idealizado e desenvolvido por ele e é uma boa ferramenta para treinamento de uma situação sempre desafiadora na prática clínica e que muitos acreditam que o uso de dispositivos ópticos é inviável.
Assistam o vídeo gravado durante o workshop do DAS meeting em Londres (nov/2017).

Abraço a todos e boas festas.

Equipe CTVA

ROCURÔNIO VERSUS SUCCINILCOLINA - TOXICIDADE "IN VITRO"

Colegas,

Artigo interessante que acabou de ser divulgado pelo grupo alemão do Dr. Martin Sauer. Teve como objetivo usar células hepáticas "in vitro" para comparar a toxicidade de rocurônio e succinilcolina em concentrações diferentes.

Tanto o Rocurônio quanto a Succinilcolina são agentes utilizados para indução e intubação em sequencia rápida. 

O rocurônio é eliminado principalmente pelo fígado e a recuperação do bloqueio neuro-muscular fica prolongada em pacientes com falência hepática e o "clearence" é reduzido em pacientes com cirrose hepática principalmente por reduzir a re-captação hepática e excreção biliar. Em pacientes Child-Pugh A e B, o tempo para recuperação do TOF até 70% aumentou aproximadamente 40 min.

A succinilcolina pode ter a duração prolongada caso a concentração de colinesterase esteja reduzida em pacientes com falência hepática.

Observaram que a contagem e vitalidade das células foram significativamente menores em todas as concentrações de rocurônio quando comparado a succinilcolina.

O rocurônio causou uma diminuição significativa da viabilidade das células, síntese de albumina e citocromo 1A2. Apresentou-se hepatotóxico e a hepatotoxicidade foi dose dependente.

O mecanismo de hepatotoxicidade do rocurônio não está claro e necessita de mais investigações.

Obviamente que, modelos "in vitro"de hepatotoxicidade não conseguem demonstrar a real complexidade do fígado em humanos. Entretanto, modelos "in vitro" parecem ser superiores aos modelos animais para estudar toxicidade.

Concluiram que o rocurônio, mas não a succinilcolina, causou diminuição significativa da viabilidade, síntese de albumina e atividade do citocromo 1A2 das células testadas.

Para os amantes do rocurônio, esse trabalho começa a lançar um alerta pois nenhuma droga é isenta de efeitos colaterais e deve ser escolhida de forma individualizada de acordo com as características clínicas de cada paciente.

SOCIETY FOR AIRWAY MANAGEMENT AND CTVA - PARTNERSHIP

O curso do CTVA em SP foi mais uma vez um sucesso. Vagas completas e presença da Dra. Loraine Foley-Pantano. A "Society for Airway Management" definiu que o curso do CTVA é "Endorsed" pela sociedade. Isso é motivo de muito orgulho para nós após dez anos de vida e muito trabalho para disseminar o manejo das vias aéreas em nosso país. Obrigado a todos os alunos que participaram do evento e a todos os instrutores e funcionários do CTVA que fazem do nosso evento um sucesso.

Agradecemos também aos nossos patrocinadores que aproximam o contato dos alunos com os dispositivos.

Abaixo seguem fotos do evento.

Loraine Foley juntos com alunos durante as aulas teóricas

Instrutores do CTVA

Dr. Mauricio do Amaral Neto, fundador do CTVA

Alunos durante a Simulação Realística

Claudia Melo e Loraine Foley(Presidente da Society for Airway Management) com os Sócios do CTVA

Espaço da Medtronic com seus produtos na área de expositores

CELMAT - Presente desde os primeiros eventos do CTVA

C.E.I - Representantes de dispositivo supraglótico durante o evento

Entrada da área de Expositores

Dr. Marcelo Sperandio Ramos na estação de Estiletes Ópticos

Instrutores do CTVA - Nosso orgulho!

Dr. Paulo Rogério Scordamaglio ensinando fibroscopia aos alunos com o simulador ORSIM.