UTILIZAÇÃO DE VIDEOLARINGOSCOPIO NÃO DIMINUIU A TAXA DE ACESSO CIRÚRGICO NAS VIAS AÉREAS

https://doi.org/10.1093/bja/aew374

Caros Colegas,

Trago hoje para vocês a discussão de um assunto interessante através de um artigo publicado no British Journal of Anaesthesia em 2016.

Ele avaliou em um trabalho observational retrospectivo se a incidência de via aérea cirúrgica foi menor em um serviço universitário após a utilização de videolaringoscópio nesse serviço. Em quase oito anos de análise (JAN/2008 - DEZ/2015) foram realizadas 588.949 anestesias gerais e 32 acessos cirúrgicos emergenciais após tentativas de intubação e/ou passagem de supraglótico.

Dados interessantes e na minha opinião também intuitivos (FIG1):

1 - O número de anestesias gerais aumentou a cada ano de 51.445 em 2008 até 85.618 em 2015 seja com tubos traqueais ou supraglóticos.

2 - O número de pacientes intubados com videolaringoscópio aumentou de 391(1,8%) para 3.988 (16,7%) por ano.

3 - A taxa de intubação acordada com fibroscópio caiu de 0,26 para 0,13. (redução de 50%)

4 - A taxa de acesso cirúrgico emergencial nesse estudo foi de 0,37 para cada 10.000 casos variando entre 0,13 a 0,86 para cada 10.000 pacientes em diferentes anos. Essa taxa foi semelhante a um estudo anterior.

Eles discutem que a confiança dos anestesistas aumentou em pacientes com via aérea difícil após a introdução dos videolaringoscópios analisando o número decrescente de intubações acordadas com fibroscopia. 

Porém, não houve mudança significativa na taxa de acessos cirúrgicos emergenciais no período peroperatório mesmo após a introdução e disseminação do videolaringoscópio.

Os autores encerram o trabalho dizendo que o treinamento do manejo das vias aéreas deve continuar e focar em habilidades básicas e também deve-se dar suporte para realização do acesso cirúrgico emergencial.

Trouxe a luz da discussão esse trabalho para mantermos na cabeça que apesar da avaliação de um paciente utilizando critérios clínicos/observacionais não tenha uma taxa de sucesso alta para prever aqueles pacientes que realmente serão desafiadores, devemos ainda manter as habilidades da anestesia tópica e intubação "acordada" pois o videolaringoscópio veio para agregar segurança mas não funciona em 100% dos casos.

Além disso e principalmente, precisamos manter nossas habilidades e sequencias de atendimento "frescas" em nossas cabeças na situação não intubo/não ventilo/não oxigeno com os dispositivos utilizados para o resgate da oxigenação.  

Boa semana a todos,

Daniel Perin

Obs: Todas as opiniões e comentários são de minha responsabilidade assim como a tradução livre!

Altas Pressões do "Cuff" do Tubo Traqueal

Colegas, 

Na revista Anesthesiology de novembro de 2018 (vol 129, Número 5), foi publicado relato de caso relativo a hiperinsuflação do "cuff" do tubo traqueal.

Segue relato:

Paciente de 65 anos, sexo feminino, com diagnóstico de DPOC e fibrose pulmonar foi intubada na UTI com um tubo traqueal de polivinil 7,5 com "cuff" de baixa pressão e alto volume. Houve recusa da realização da traqueostomia e após 94 dias de ventilação mecânica fizeram uma tomografia de tórax que identificou uma dilatação traqueal no local do "cuff" do tubo traqueal (53mm X 47mm). Figura 1

No 104 dia de intubação, foi descoberta uma fístula traqueo-esofágica através de broncofibroscopia. O paciente foi a óbito no 204 dia de ventilação após falência de múltiplos órgãos.

Em nenhum momento a pressão do "cuff" foi medida e devido as doenças prévias, as pressões de inspiração para ventilar a paciente eram altas (30 a 40 cmH2O).

As lesões isquêmicas de traquéia são comuns em paciente que ficam longos períodos intubados. A pressão do balonete recomendada em adultos é de 20-30 cmH2O e caso a pressão esteja superior a 40 cmH2O, pode ocorrer hipoperfusão, fístula e necrose da traquéia.

É importante medir a pressão do "cuff" a cada 8 horas nesses paciente e desinsuflar quando estiver acima do limite recomendado. Vale lembrar que o balonete pouco insuflado também pode levar a ventilação ineficiente e maior risco de pneumonia associada a ventilação mecânica.

Esse caso é uma exceção mas vale a reflexão. Na minha opinião, principalmente durante a anestesia, a pressão do balonete não é aferida com frequência e isso deveria fazer parte da rotina de qualquer profissional que entubou um paciente. Assim com auscultar o tórax para conferir os sons pulmonares após a intubação, deveria ser rotina medir a pressão do "cuff". 

Isso, muitas vezes, não acontece pois o hospital não dispõe do equipamento. Acredito que devemos insistir que é boa prática medir a pressão do balonete em 100% das intubações. O medidor de pressão é analógico (existem alguns modelos no mercado), com preço não muito elevado pensando numa conta hospitalar do paciente cirúrgico e é construído com material resistente que mantendo um mínimo cuidado pode durar vários anos devendo ser recalibrado de tempos em tempos.

Para anestesias que usam N2O, essa medida é imprescindível pois sabemos que o balonete distende-se rapidamente e aumenta muito a pressão nas paredes da traqueia. A chance de lesão traqueal é maior em pacientes com PAM baixa (instabilidade hemodinâmica) pois a pressão de perfusão tecidual fica prejudicada.

Vamos juntos nessa missão de tornar a medida de pressão do balonete uma rotina após todas as nossas intubações. Vamos transformar isso em "standard of care". 

Boa semana a todos,

Daniel Perin

Instrutor e Sócio do Centro de Treinamento em Vias Aéreas - CTVA

EDEMA DE REINKE (REINKE'S EDEMA) E O MANEJO DAS VIAS AÉREAS

Caros Colegas,

Hoje coloco uma doença que não é muito divulgada mas que pode comprometer as vias aéreas. Isso porque nesse mês saiu um artigo na Anesthesiology (Anesthesiology 10 2018, Vol.129, 810. doi:10.1097/ALN.0000000000002259) comentando o tema.

EDEMA DE REINKE

O espaço de Reinke compreende a parte não muscular das cordas vocais. O espaço também é conhecido como matriz subepitelial da mucosa da corda vocal (também conhecida como lâmina própria superficial).

Quando esse espaço está edemaciado fala-se do Edema de Reinke. É uma doença benigna da laringe na qual ocorre degeneração polipódio difusa das cordas vocais normalmente precedida por uso crônico de tabaco.

Acredita-se que a irritação crônica altera a permeabilidade da parede capilar levando a extravasamento de liquido para o espação de Reinke assim como congestão vascular e estase venosa.

CAUSAS: a principal é o tabagismo crônico mas pode decorrer também de Refluxo Gastroesofágico, doenças da tireóide, alterações hormonais e decorrente de utilização excessiva da voz.

SINTOMAS: Voz rouca (rouquidão), voz baixa e respiração ofegante intermitente ou continua dependendo do estágio da doença.

CLASSIFICAÇÃO:

Grau 1: Degeneração polipoide mínima da corda vocal ocupando até 25% da fenda glótica

Grau 2: Lesão polipoide expandida ocupando entre 25% e 50% da fenda glótica

Grau 3: Lesão polipoide expandida ocupando entre 50% e 75% da fenda glótica

Grau 4: Lesão obstrutiva independente do lado ocupando mais de 75% da fenda glótica

TRATAMENTO: O tratamento consiste em parar de fumar, tratar a causa de base como por exemplo o refluxo, tratamento fonoaudiologo e finalmente cirurgia.

MANEJO DAS VIAS AÉREAS: Normalmente existe estreitamento da fenda glótica. A utilização de supraglótico com pressão positiva pode NÃO ser eficaz pois pode arcar as cordas vocais fechando a fenda glótica e isso pode ser confundido com laringoespasmo. Deve-se observar as cordas vocais com um fibroscópio e utilizar um tubo fino para concretizar a intubação preferencialmente com anestesia tópica preservando a ventilação espontânea. A extubação desses pacientes também pode ser um problema e deve ser feita preferencialmente após a realização do "cuff leak test" e com o auxílio de uma sonda trocadora de tubo. Outra forma de avaliar o edema é através de videolaringoscopia ou laringoscopia convencional.

OBSERVAÇÃO: Pacientes que não tem a doença mas ficam muitas horas em cirurgia na posição de trendelemburg e com muita hidratação venosa podem também apresentar quadro parecido de edema de vias aéreas.

Referências Principais:

1)Sreedharan, R.; Chhabada, S.; Khanna, S.. Reinke's edema: Implications for Airway Management. Anesthesiology 2018; (129):810

2)Tan, M.; Bryson, PC.; Pitts, C.; Woo, P.; Benninger, MS.. Clinical grading of Reinke's Edema. The Laryngoscope 2017; (00):01-04

O VIDEOLARINGOSCÓPIO DIMINUIU A NECESSIDADE DE CRICOTIREOIDOSTOMIA?

Caros Colegas,

Sabemos que o manejo das vias aéreas no mundo melhorou após a publicação dos algoritmos a partir do ano de 1993. No início dos anos 2000, introduziu-se o conceito de videolaringoscopia e foram inventados vários dispositivos desse tipo.

A incidência da situação Não-Intubo e Não-ventilo é baixa (<0,4 para cada 10.000 casos) e talvez esse seja um fator que torne os profissionais menos propensos ao estudo mais aprofundado do tema.

Imaginou-se que após a introdução dos videolaringoscopios, que mostraram taxas de sucesso superiores ao laringoscópio direto, a incidência de vias aéreas invasivas seria menor. A redução da necessidade de via aérea invasiva reflete a capacidade aumentada dos profissionais no manejo da via aérea difícil.

O trabalho retrospectivo que cito agora foi publicado em Dezembro de 2016 no BJA mostrou que isso não aconteceu. Esse trabalho é FREE.

O trabalho avaliou os prontuários médicos em um hospital acadêmico retrospectivamente por um período de 8 anos. 

Durante o estudo, o número de anestesias gerais subiu de 51455 em 2008 para 85618 em 2015. Os pacientes foram intubados ou receberam um supraglotico  entre 31182 em 2008 a 43300 em 2015. O número de pacientes que foram intubados com videolaringoscopio aumentou de 1,8%(391) em 2008 para 16,7%(3988) em 2015 com p=0,0008. O número de intubações acordadas com fibroscopia diminui em aproximadamente 50%. 

Porém, a taxa de via aérea invasiva para resgate da situação Não-intubo e Não-ventilo no sofreu muita alteração e se mantém em 0,37 para cada 10.000 anestesias gerais com variação de 0,13 a 0,86 para cada 10.000 dependendo do ano.

A conclusão desse trabalho é que apesar dos profissionais sentirem-se mais confiantes para induzir e intubar os paciente mostrando decréscimo no uso da intubação acordada com fibroscopia, não houve diminuição na realização de acesso invasivo das vias aéreas. 

O trabalho ainda afirma que devemos treinar continuamente o manejo das vias aéreas, principalmente as habilidades básicas e também os acessos invasivos das vias aéreas.

Na minha opinião, criou-se uma aura em torno do videolaringoscopio e do sugamadex e isso pode levar a excesso de confiança e falha no atendimento. Não sou contra nenhuma dessas inovações mas elas devem sempre estar associadas ao conhecimento e proficiência das técnicas disponíveis.

Obviamente, necessitamos de mais estudos mas essa é a direção que a "flecha" está apontando no momento.

Abraço,

Daniel Perin

Comparação entre Intubação Traqueal na sala de cirurgia e na UTI 2018

Caros colegas,

Esse trabalho mostra as diferenças e possíveis causas da dificuldade de intubação na Unidade de Terapia Intensiva comparada a Intubação na Sala de Cirurgia.

A alta incidência de dificuldade de intubação na UTI é relacionada a:

- Fatores relacionados ao intubador (falta de experiência ou pequeno número de procedimentos/mês)

- Fatores relacionados ao paciente (pacientes críticos com pouca reserva pulmonar e/ou instabilidade hemodinâmica)

- Falta de uso de agentes farmacológicos para concretizar a Intubação

- Fatores Ambientais: espaços limitados, pouca luz no local e cama de difícil posicionamento

Durante 33 meses, 208 pacientes foram intubados previamente na sala de cirurgia e tiveram que ser intubados na UTI.

A maior incidência de necessidade de IOT na UTI foi insuficiência respiratória aguda (83%) e a maioria desses pacientes foram submetidos a ventilação não invasiva antes da IOT.

A Intubação na UTI foi associada a pior visualização glótica comparada a visualização na sala do centro cirurgico (mesmos pacientes). O número de tentativas de IOT na UTI foi estatisticamente maior quando comparado com a sala de cirurgia.

O número de complicações decorrentes da intubação foi maior na UTI quando comparado com a sala de cirurgia.

Muitos autores consideram a Unidade de Terapia Intensiva um fator de risco independente para a dificuldade de IOT.

Apesar da taxa de sucesso na primeira tentativa de IOT na UTI ter sido menor que na sala de cirurgia, ela foi próxima de 90% (muito boa!). Isso pode ter sido decorrente do uso freqüente de bloqueadores neuromusculares na unidade de terapia intensiva (96%). O uso de bloqueadores neuromusculares otimiza as condições de intubação, melhorando a visualização glótica e diminuindo o número de tentativas de intubação.

As meta-análises ainda são controversas quanto a taxa de sucesso dos videolaringoscópios na primeira tentativa. Dois estudo que fala a favor do uso como primeira escolha e um recente que mostra que não houve diferença.

Houve maior incidência na taxa de complicações na UTI se comparada a sala de cirurgia (hipoxemia, hipotensão e intubação esofágica). As taxas de complicações em pacientes críticos pode chegar a 40%.

Tudo que esta escrito acima é minha tradução/interpretação livre. Isso não reflete a opinião dos autores.

Achei esse trabalho interessante pois comparou a intubação no mesmo paciente em momentos diferentes (sala de operação e unidade de terapia intensiva). Vale ressaltar que fizeram uso de bloqueadores neuromusculares na maioria dos pacientes e por isso tiveram alta taxa de sucesso na primeira tentativa de IOT. Cabe lembrar que o ambiente da UTI é sempre mais hostil e com maiores obstáculos que na sala de cirurgia. Isso obriga que os intensivistas sejam muito bem treinados para poderem realizar a intubação da melhor forma possível.

Abraços,

Equipe CTVA

CURSO CTVA "MOBILE" NO CENTRO DE ESTUDOS DO HOSPITAL MARIO COVAS

NESSE ÚLTIMO FINAL DE SEMANA FIZEMOS NOSSO PRIMEIRO CURSO MÓVEL DE VIA AÉREA DIFICIL DE 2018 NO HOSPITAL MÁRIO COVAS EM SANTO ANDRÉ COM A PARTICIPAÇÃO DE COLEGAS RESIDENTES E ANESTESISTAS DE DIFERENTES LUGARES INCLUSIVE  DO HOSPITAL AC CAMARGO.

OBRIGADO A TODOS OS PARTICIPANTES. NOSSO CURSO FOI MUITO PROVEITOSO COM PARTE TEÓRICA, PRÁTICA E DISCUSSÃO DE CASOS ALÉM DE TREINAMENTO INTENSIVO DE FIBROSCOPIA COM O SIMULADOR ORSIM.

Treinamento para intubação em regurgitações maciças

O Dr. Jim DuCanto, MD, desenvolveu equipamento para treinamento da intubação em situações de emergência em pacientes com regurgitação maciça.
Ele deu o nome de "SALAD" - SUCTION ASSISTED LARYNGOSCOPY AND AIRWAY DECONTAMINATION. Consiste na utilização de uma canela de aspiração desenvolvida por ele de grosso calibre e rígida e uso do videolaringoscópio C-MAC.
Todo o sistema de treinamento foi idealizado e desenvolvido por ele e é uma boa ferramenta para treinamento de uma situação sempre desafiadora na prática clínica e que muitos acreditam que o uso de dispositivos ópticos é inviável.
Assistam o vídeo gravado durante o workshop do DAS meeting em Londres (nov/2017).

Abraço a todos e boas festas.

Equipe CTVA

ROCURÔNIO VERSUS SUCCINILCOLINA - TOXICIDADE "IN VITRO"

Colegas,

Artigo interessante que acabou de ser divulgado pelo grupo alemão do Dr. Martin Sauer. Teve como objetivo usar células hepáticas "in vitro" para comparar a toxicidade de rocurônio e succinilcolina em concentrações diferentes.

Tanto o Rocurônio quanto a Succinilcolina são agentes utilizados para indução e intubação em sequencia rápida. 

O rocurônio é eliminado principalmente pelo fígado e a recuperação do bloqueio neuro-muscular fica prolongada em pacientes com falência hepática e o "clearence" é reduzido em pacientes com cirrose hepática principalmente por reduzir a re-captação hepática e excreção biliar. Em pacientes Child-Pugh A e B, o tempo para recuperação do TOF até 70% aumentou aproximadamente 40 min.

A succinilcolina pode ter a duração prolongada caso a concentração de colinesterase esteja reduzida em pacientes com falência hepática.

Observaram que a contagem e vitalidade das células foram significativamente menores em todas as concentrações de rocurônio quando comparado a succinilcolina.

O rocurônio causou uma diminuição significativa da viabilidade das células, síntese de albumina e citocromo 1A2. Apresentou-se hepatotóxico e a hepatotoxicidade foi dose dependente.

O mecanismo de hepatotoxicidade do rocurônio não está claro e necessita de mais investigações.

Obviamente que, modelos "in vitro"de hepatotoxicidade não conseguem demonstrar a real complexidade do fígado em humanos. Entretanto, modelos "in vitro" parecem ser superiores aos modelos animais para estudar toxicidade.

Concluiram que o rocurônio, mas não a succinilcolina, causou diminuição significativa da viabilidade, síntese de albumina e atividade do citocromo 1A2 das células testadas.

Para os amantes do rocurônio, esse trabalho começa a lançar um alerta pois nenhuma droga é isenta de efeitos colaterais e deve ser escolhida de forma individualizada de acordo com as características clínicas de cada paciente.

SOCIETY FOR AIRWAY MANAGEMENT AND CTVA - PARTNERSHIP

O curso do CTVA em SP foi mais uma vez um sucesso. Vagas completas e presença da Dra. Loraine Foley-Pantano. A "Society for Airway Management" definiu que o curso do CTVA é "Endorsed" pela sociedade. Isso é motivo de muito orgulho para nós após dez anos de vida e muito trabalho para disseminar o manejo das vias aéreas em nosso país. Obrigado a todos os alunos que participaram do evento e a todos os instrutores e funcionários do CTVA que fazem do nosso evento um sucesso.

Agradecemos também aos nossos patrocinadores que aproximam o contato dos alunos com os dispositivos.

Abaixo seguem fotos do evento.

Loraine Foley juntos com alunos durante as aulas teóricas

Instrutores do CTVA

Dr. Mauricio do Amaral Neto, fundador do CTVA

Alunos durante a Simulação Realística

Claudia Melo e Loraine Foley(Presidente da Society for Airway Management) com os Sócios do CTVA

Espaço da Medtronic com seus produtos na área de expositores

CELMAT - Presente desde os primeiros eventos do CTVA

C.E.I - Representantes de dispositivo supraglótico durante o evento

Entrada da área de Expositores

Dr. Marcelo Sperandio Ramos na estação de Estiletes Ópticos

Instrutores do CTVA - Nosso orgulho!

Dr. Paulo Rogério Scordamaglio ensinando fibroscopia aos alunos com o simulador ORSIM.

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL - COMPARAÇÃO ENTRE VIDEOLARINGOSCÓPIO E LARINGOSCOPIA DIRETA NA UTI

Colegas,

A revista JAMA, nesse ano, acaba de publicar artigo feito em 7 diferentes terapias intensivas na França, comparando um videolaringoscópio e a laringoscopia direta em 371 pacientes adultos randomizados.

O objetivo foi comparar essas duas técnicas em um cenário de UTI onde o paciente em muitas das vezes não se apresenta em jejum e está na vigência de hipóxia.

Em todos os paciente foi realizada anestesia geral com hipnótico e bloqueador neuromuscular para intubação. Preferencialmente succinilcolina (1 mg/kg) e se contra-indicado, rocurônio 1 mg/kg e etomidato 0,2-0,3 mg/kg ou cetamina 2 mg/kg.

Foi escolhido o videolaringoscópio McGrath MAC, SEM fio guia, como recomenda o algoritmo francês. 

A primeira tentativa de intubação foi realizada por "experts" em via aérea em 16,2% dos casos e o restante por não "experts" (83,8%).

NÃO HOUVE diferença estatística entre os dois grupos na taxa de sucesso na primeira tentativa de intubação. Porém, a proporção de complicações graves (óbito, parada cardiorespiratória, PAM< 90 mmHg e hipoxemia severa SpO2<80%) foi maior no grupo videolaringoscopio (9,6%) quando comparado ao grupo laringoscopio convencional (2,8%) com intervalo de confiança de 95% (1,8% a 11,6%); P=.01

Os autores discutem que a melhor visualização da fenda glótica com o videolaringoscópio da a falsa sensação de segurança quando a intubação é feita por médicos que não são "experts".

O estudo teve a intensão de enfatizar que na maioria das vezes as intubações são realizadas por médicos menos experientes, não especialistas, principalmente fora do centro cirúrgico.

Concluiram que em pacientes que necessitam de intubação na UTI, o videolaringoscópio não melhorou a taxa de sucesso na primeira tentativa de intubação orotraqueal e foi associado a taxas maiores de complicações severas quando comparado ao laringoscópio direto. 

Gostaria de fazer alguns comentários:

1) Esse trabalho comparou um videolaringoscópio com lâmina de macintosh e o laringoscópio direto com lâmina de macintosh. Como usamos a mesma lâmina com a mesma curvatura, não é de se esperar que os resultados serão semelhantes???? O fato de ver em uma tela ou sob visão direta fazem diferença??? Na minha opinião, NÃO!!!!!

2) Os videolaringoscópios com laminas de macintosh convencional como o McGrath MAC e o C-MAC são excelentes para ensino e treinamento de médicos em formação mas obviamente não melhoram a taxa de sucesso na intubação pois se vocês tiverem a curiosidade de olhar diretamente a fenda glótica ao invés de olharem a tela do videolaringoscópio, terão a mesma imagem pois obrigatoriamente, com esse tipo de lâmina, necessitamos de um alinhamento dos eixos oral, faringeo e laringeo.

3)Portanto, dizer que o videolaringoscópio foi pior que o laringoscópio convencional, nesse trabalho, é muito simplista. Os autores colocam que deve-se fazer mais estudos. 

Para finalizar, acredito que, quando falamos e propagamos a ideia de videolaringoscopia, não estamos falando de laminas de macintosh ou miller. Queremos comparar lâminas mais anguladas, que podem fazer a diferença em pacientes com VAD.

Tudo que está escrito aqui é interpretação pessoal e não necessariamente reflete a intensão dos pesquisadores.

Daniel Perin

COMPARAÇÃO DE 3 SUPRAGLOTICOS DIFERENTES (COMPARISON OF THREE DIFFERENT SUPRAGLOTIC AIRWAY DEVICES)

Colegas,

Artigo recente e interessante comparando três supraglóticos diferentes.

A dor de garganta é uma queixa comum após a cirurgia em pacientes submetidos a anestesia geral. Isso afeta a satisfação do paciente e muitas vezes retarda a alta hospitalar. As possíveis causas: 1)Trauma direto pela introdução de materiais rígidos na via aérea; 2)Força excessiva durante a laringoscopia; 3)Forças inadequadas geradas por hiperinsuflação de "cuffs".

Esse trabalho comparou a Máscara Laríngea Unique, a Máscara Laríngea Supreme e a I-gel em relação a incidência de dor de garganta em 436 pacientes submetidos a anestesia de menos de 2 horas e monitorando a pressão do "cuff" dos dispositivos em que ele está presente.

A conclusão foi que a incidência de dor de garganta foi semelhante entre os supraglóticos estudados. O que vale a pena ressaltar é que a monitorização do "cuff" durante a cirurgia pode reduzir complicações faringe-laringeas em até 70%(Anesthesiology 2010; 112:652-657).

O estudo apresenta limitações mas as comparações entre supraglóticos são sempre interessantes para termos isso em mente na hora de decidir qual é melhor para o meu hospital.

Segue o endereço do resumo do artigo: 

http://journals.lww.com/ejanaesthesiology/Abstract/publishahead/Sore_throat_following_three_adult_supraglottic.98714.aspx

Bom final de semana à todos.

Via Aérea Difícil em Neonato com Encefalocele Posterior Gigante

Colegas,

Segue relato de caso enviado por um aluno do curso do CTVA que será apresentado no congresso da ASA em Chicago nesse ano (2016).

INTRODUÇÃO:

Pacientes apresentando encefalocele, um quadro clínico raro, faz do ato anestésico um desafio. Encefalocele é o defeito do tubo neural que se caracteriza pela protrusão do cérebro e meninges através de um defeito no crânio. Além dos cuidados inerentes da anestesia pediátrica, o anestesista tem que lidar com o posicionamento incomum, dificuldade de intubação traqueal e anomalias associadas durante o curso perioperatório. A utilização de testes preditivos na avaliação da via aérea difícil, como parte da rotina clínica é limitada na população prediátrica e em especial na população neonatal. A ocorrência de anomalias congênitas pode ser um indício para o potencial dificuldade de intubação.

RELATO DE CASO:

Paciente neonato feminino, 12 dias, 2.260 kg, estado físico PII e avaliação cardiológica classe I, com quadro de encefalocele grande em região occipital íntegra associado a microcefalia, submetida a tratamento cirúrgico de encefalocele posterior gigante. Monitorizada com SpO2, PANI, ECG (DII e V5), ETCO2, temperatura esofagiana e diurese. Realizado indução anestésica EV com fentanil (0,7mcg/kg) e propofol (2,7mg/kg). Realizado intubação orotraqueal em decúbito lateral esquerdo com tubo orotraqueal número 2,5 e manutenção com sevoflurano e óxido nitroso sem intercorrências. A ventilação manual sob máscara foi fácil e monitoriazada através da capnografia. Como dispositivos de resgate, havia dispositivo supraglótico tipo máscara laríngea, videolaringoscópio Airtraq Neonatal e equipe cirúrgica pronta para realização de cricotireoidostomia por punção ou traqueostomia se necessário. O procedimento cirúrgico ocorreu sem intercorrências, sendo encaminhado para UTI Neonato estável hemodinamicamente e entubado, sendo extubada no pós-operatório tardio sem intercorrências.

DISCUSSÃO:

O manejo de crianças com encefalocele gigante requer o conhecimento atualizado sobre as possíveis dificuldades encontradas durante o período perioperatório. Eles precisam de cuidados anestésicos especializado para lidar com a intubação traqueal difícil, anomalias congênitas associadas, posicionamento incomum, distúrbios hidroeletrolíticos, hipotermia e distúrbios cardiorrespiratórios. A antecipação à possíveis eventos complicadores, uma atenção integral multidisciplinar durante o período perioperatório além de um bom entrosamento com a equipe cirúrgica são fatores essenciais para a realização de um procedimento seguro.

REFERÊNCIAS:

- Walia B, Bhargava BP, Sandhu K. Giant Occipital Encephalocele. MJAFI. 2005;61:293– 4. 

O CTVA agradece ao Dr. Cirilo Haddad por ceder esse caso em nosso BLOG!

Intubação Acordada (Awake Intubation) - Demora mesmo?

Caros colegas,

Em artigo recém publicado na Anesthesiology, o grupo do Hospital Mount Sinai de Nova Iorque, publicou artigo retrospectivo de avaliação das intubações realizadas com o paciente acordado ou após indução da anestesia.

Relata que as principais razões para NÃO se realizar intubações acordado são: 1)Quem vai intubar está preocupado com o desconforto e ansiedade do paciente durante a intubação acordada; 2)Experiência prévia do intubador que foi mal sucedida; 3)Intubação acordado depende do domínio da técnica de anestesia tópica e demanda tempo para a realização da mesma; 4)Falta de habilidade com o broncoscópio devido ao baixo número realizado levando o profissional a ficar desconfortável com a técnica e finalmente 5)Existe a idéia que intubações acordadas podem ser perigosas se causarem uma resposta simpática intensa.

Na discussão, relatam que diante de uma potencial via aérea difícil, o médico deve criar um plano que  aumente a eficácia e segurança para o paciente. O treinamento do médico e sua experiência, a cultura local do departamento e a disponibilidade de recursos devem ser levados em conta na elaboração do plano de atendimento. Deve-se considerar a intubação acordada em casos que existe: dúvida da capacidade de ventilar um paciente através de máscara facial ou supraglótico; dúvida que se consegue intubar com laringoscópio direto ou videolaringoscópio após indução e pacientes com possível laringoscopia difícil associado ao risco de broncoaspiração.

Nesse estudo retrospectivo, foram revisadas mais de 1000 intubações acordadas e o tempo adicional desse técnica foi de 8 minutos quando comparada à indução da anestesia geral. Também encontraram uma baixa taxa de complicações (1,6%) e taxa de falha (1%). Além disso, a intubação acordada não levou a alterações hemodinâmicas importantes (aumento de 13 bpm na frequência cardíaca talvez devido à administração do glicopirrolato)

Esse estudo tem suas limitações e não pode ser extrapolado para outras localidades no hospital como salas de emergência e unidades de terapia intensiva.

Na minha opinião, é um estudo interessante que mostra através da análise de dados retrospectivos uma situação que vivemos no dia-a-dia demonstrando que, quando bem estruturada, a intubação com sedação consciente não aumenta o tempo no manejo das vias aéreas de forma significativa. É uma alternativa que deve ser dominada por todo e qualquer profissional que realiza intubações, independente da sua área de atuação.

Boa semana a todos,

Daniel Perin

"MENOS É MAIS" EM VIA AÉREA DIFÍCIL

Em 2015, foi publicado um artigo interessante sobre o tema "fatores humanos" na  "British Journal of Anesthesia" pelo Dr. K.B. Greenland que vale a leitura. Faremos uma tradução livre. Esse artigo é gratuito.

Esse não é um tema novo. O CTVA, durante o congresso de 2014 (BRA- Brazilian Routines for the Airways), teve a oportunidade de acompanhar a palestra do Dr. Felipe Urdaneta (USA) mostrando uma visão diferente e complementar do manejo das vias aéreas.

Fatores Humanos:
O impacto psicológico complexo  no anestesiologista quando confrontado com uma via aérea difícil não prevista tem sido assunto de muitos estudos recentes. Flin e colaboradores desenvolveram uma taxonomia para habilidades não técnicas cuja classificação foi: situações preocupantes; tomada de decisão, realização da tarefa e trabalho em equipe.

Paradoxo da Escolha:
Em 2004, um psicólogo americano (Barry Schwartz) escreveu o livro:  O paradoxo da escolha: porque menos é mais. Ele discute que a redução do número de escolhas disponíveis diminui significantemente a ansiedade das pessoas.
O termo "overchoice", que eu traduziria como: muitas possibilidades, tem dois pre-requisitos.  Primeiro, o praticante não tem uma preferência clara de qual estratégia é mais adequada para aquela situação de via aérea.  Segundo, o praticante acredita que não tem as habilidades necessárias para fazer a escolha correta em uma situação de VAD. Caso seja chamado ajuda de outro colega, o problema de decisão pode acabar.

Paralisia da Análise:
Esse é outro pensamento patológico  que pode ocorrer. O praticante faz muitas análises das opções para o tratamento da via aérea difícil com o intuito de achar a melhor opção. Como consequência, ao invés de tomar uma decisão, nenhuma ação é tomada. O medo de tomar a decisão errada bloqueia as ações e ocorre a omissão.

O novo algorítmo da DAS deu um importante passo para simplificar as escolhas. Eles também descrevem as técnicas (NODESAT e THRIVE) para aliviar a pressão do tempo no momento de queda da saturação no processo de tomada de decisão.

Paradigma Diagnóstico-manejo

O aprendizado da via aérea normal e difícil deveria começar com o conhecimento da morfologia da via aérea e quais os tratamentos específicos para cada situação. Algoritmos simples e dispositivos de fácil manuseio são a chave para promover essas condições de trabalho.
Com o tempo, devemos procurar um único algorítmo internacional reconhecido para a VAD e encorajar a abordagem com os médicos emergencistas e da terapia intensiva para uso multidisciplinar.

Vejam essa tabela que mostra a base do processo seletivo dos dispositivos de VAD.

Abraços.

DR. ARTHUR ERNEST GUEDEL - INOVADOR

O Dr. Arthur Ernest Guedel (1883-1956) é um daqueles médicos que devemos usar como exemplo em nossas carreiras profissionais.

Nasceu na cidade de Cambridge (Indiana - USA). Deixou a escola com 13 anos para ajudar a família financeiramente. Após um acidente de trabalho, perdeu 3 dedos da mão direita, sendo destro. Com ajuda do médico da família, formou-se em medicina em 1908.

Foi responsável pela descrição dos 4 estágios da anestesia geral:

1- Indução: início da administração até a perda da consciência;

2- Agitação, apnéia e delírio: da perda da consciência até o início da anestesia cirúrgica

3- Anestesia cirúrgica: caracterizada pela respiração automática, regular e profunda

4- Paralisia bulbar: respiração irregular ou apnéia e pupilas não fotorreagentes

Nessa época, a anestesia geral era realizada principalmente com éter. Ele modificou o plano 3 para melhor caracterizar a profundidade da anestesia dividindo-o em 4 planos.

Dr. Guedel serviu o Exército Americano na França, durante a Primeira Guerra Mundial. Eram poucos os anestesistas no "front" de batalha e ele decidiu ensinar outros colegas e enfermeiros a fazer anestesia. Criou uma tabela de profundidade anestésica e começou a supervisionar os colegas em seis hospitais. Para isso, utilizou uma moto e ficou conhecido como o "anestesista da motocicleta" durante a Grande Guerra.

Voltou para os Estados Unidos em 1919 e em 1929 mudou-se de Indiana para Los Angeles. Em 1933 publicou no JAMA um artigo intitulado "A non traumatic pharyngeal airway" descrevendo o dispositivo que levou seu nome "cânula de guedel" como uma cânula orofaríngea de borracha com peça de metal de 2 cm no seu interior para evitar obstrução das vias aéreas. Essa idéia surgiu pois a cânula anterior de metal causava traumas na mucosa oral, lábios e algumas vezes nos dentes dos pacientes.

O primeiro a descrever uma cânula orofaríngea foi Sir Frederic W. Hewitt (1857-1916). Isso ocorreu em 1908, aproximadamente 60 anos após a introdução da anestesia com éter. Esse dispositivo foi fantástico pois o conceito de obstrução das vias aéreas durante anestesia geral foi reconhecido como problema frequente e foi denominado de "auto-asfixia".

A cânula de Hewitt consistia de um anel metálico, circular, com diâmetro interno de 12,7 mm e um sulco profundo na circunferência externa que permitia segurar o dispositivo firmemente com os dentes.

Voltando ao Dr. Guedel, foi ele quem criou o primeiro tubo traqueal com "cuff" junto com o Dr. Ralph M. Waters em 1928. Para provar a eficiência do seu tubo usou seu cachorro apelidado de "AIRWAY". Anestesiou e intubou o animal deixando-o mergulhado am água durante a palestra a ao final acordou e extubou o cãozinho que sacudiu-se para tirar o excesso de água dos pelos.

A cânula de Guedes é utilizada até hoje na maioria dos hospitais e a modificação foi fazê-la em material plástico.

Esse "post" tem como objetivo convidar os leitores a criticarem seus procedimentos rotineiros e observar aquilo que não funciona e que pode ser melhorado. As ideias fantásticas surgem de questionamentos básicos das nossas atividades rotineiras. Sejamos criativos e inventivos!!!!

Abraços.

Fontes:
blogs.library.ucsf.edu;
daveairways.wordpress.com;
thefreelibrary.com;
Anaesthesia, 2009, 64, pages 435-438