Caros colegas,
Tive a oportunidade de ler as 40 paginas da publicação do "The Vortex Approach" escrito pelo doutores Nicholas Crimes e Peter Fritz.
Confesso que a primeira vez que vi o Vortex fiquei muito empolgado mas como todo "guia" para manejo de vias aéreas, depende exclusivamente da capacidade do médico assistente em conhecer e realizar as manobras necessárias. O aprimoramento no diagnóstico da situação é o mais importante para se estabelecer a conduta adequada.
Foi introduzido pelo anestesista Nicholas em 2008 na Austrália e Nova Zelândia com o objetivo de simplificar o manejo das vias aéreas.
O texto comenta que os algoritmos de via aérea existentes (ASA & DAS) tem a visão do anestesiologista e não do médico generalista (seja intensivista ou socorrista) com frases como "adie a cirurgia" ou "indução da anestesia geral". Isso, afastaria o clínico do raciocínio lógico com o paciente em outros setores que não o centro cirúrgico.
Ressalta-se que o objetivo no manejo das vias aéreas é entregar oxigênio aos alvéolos. Existem 3 mecanismos para entregar oxigênio: ventilação, insuflação e movimento de massa apnéico. Os médicos devem considerar também os objetivos secundários: proteção das vias aéreas; segurança das vias aéreas; eliminação de CO2; regulação da pressão durante diferentes fases do ciclo respiratório e controle do tempo das fases do ciclo respiratório.
Recomenda 3 técnicas não cirúrgicas para manter a via aérea pervia:
1)Máscara facial - via aérea extra-glótica
2)Máscara laríngea - via aérea supra-glótica
3)Tubo traqueal - via aérea trans-glótica
A via aérea (VA) cirúrgica (infraglótica) é dividida em:
- VA cirúrgica de EMERGÊNCIA: cricotireoidostomia ou traqueostomia com agulha ou bisturi
- VA cirúrgica DEFINITIVA: cricotireoidostomia ou traqueostomia percutânea ou cirúrgica.
Em ambientes de UTI e Pronto-Atendimento, estabelecer uma VA definitiva geralmente envolve indução e intubação em sequencia rápida e inserção do tubo traqueal com cuff como plano inicial.
Via Aérea Difícil não antecipada:
-caso não se consiga a via aérea patente com as técnicas não invasivas e o paciente não apresenta sinais de ventilação e respiração espontânea, deve-se realizar imediatamente a VA cirúrgica de EMERGÊNCIA. Independente do nível de SpO2. O "gatilho" para realizar a VA cirúrgica de emergência é a falha em estabelecer uma VA patente depois das 3 tentativas não invasivas e NÃO a dessaturação de O2.
É importante notar que se existem pessoas suficientes para ajudar, a otimização das tentativas de obtenção da VA não cirúrgica podem correr em paralelo com a preparação da VA cirúrgica de emergência. As duas não precisam acontecer em série.
Sequência de 4 passos para o manejo das vias aéreas:
1- Tentativa ótima de obtenção da VA não cirúrgica
2- VA cirúrgica de emergência
3- Otimizar O2, mobilizar recursos e considerar opções
4- VA Definitiva: acordar o paciente ou VA cirúrgica e não cirúrgica
Problemas para implementar esses passos:
- Falha em fazer a melhor tentativa das 3 alternativas não invasivas
- Manipulação excessiva de VA promovendo inabilidade de entregar oxigênio ao alvéolo
- Falha em realizar VA cirúrgica ou no tempo ideal
- Falhas técnicas na realização da VA cirúrgica por: inexperiência, técnica inapropriada, dificuldade de acesso ao equipamento.
"The Vortex Cognitive Aid"
- Não mais que 3 tentativas em cada zona da técnica de VA não cirúrgica
- Cada tentativa deve ser diferente da anterior
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| Visão lateral do Vortex com a "Zona Verde" |
"The Green Zone"
- Superfície horizontal a qual reforça que se você confirmar a entrega de oxigênio alveolar, não existe necessidade de continuar e sim uma oportunidade de parar e rever suas estratégias.
- A simplicidade do Vortex facilita a visualização e utilização adequada em situações estressantes com VA difícil.
- O médico e o time assistencial precisam estar familiarizados com as técnicas de VA cirúrgica emergencial.
Otimizando a VA não cirúrgica:
1- Manipulações:
- cabeça e pescoço: "jaw thrust", "sniffing position", altura da mesa e deixar próteses dentárias para facilitar a ventilação com máscara facial.
- laringe: manobras laríngeas externas
- dispositivos: máscara facial (a 4 mãos); máscara laringea (girar para inserir ou variar a pressão do balonete"
- tubo traqueal: rodar (para facilitar a passagem na laringe)
2- Adjuntos: máscara facial (cânula naso/orofaríngea); máscara laríngea (introdutores, bougie, laringoscópio, dedos); tubo traqueal (fio guia, bougie, pinça de Magill)
3- Tamanho/Tipo: trocar tamanho dos dispositivos e tipos diferentes de lâminas de laringoscópio.
4- Sucção: remover sangue, secreções ou corpos estranhos
5- Tônus da musculatura faríngea: tirar ou deixar o tônus com o uso de bloqueadores neuro-musculares (BNM)? (considerar a situação clínica).
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| Auxílio cognitivo do Vortex com as estratégias de otimização. |
Quando se escolhem estratégias para otimizar a VA não cirúrgica, deve-se colocar na balança: maximizar oportunidades e atraso desnecessário da próxima intervenção.
Objetivo: todas as tentativas subsequentes de VA não cirúrgica devem ter um objetivo. Para tentar novamente uma VA não cirúrgica, algo deve ser mudado em relação à tentativa anterior. Não tem valor em se repetir a mesma ação e esperar um resultado diferente.
Contexto: Não recomenda-se tentativas exaustivas das 5 otimizações. Saber o valor de cada estratégia de otimização depende do julgamento clínico do médico.
Estrutura: Colocar as estratégias em categorias permite que elas sejam rapidamente descartadas (após ineficiência).
Limites: Ideal é menos que 3 e no máximo 3 tentativas.
Planejamento: Considerar estratégias de otimização antes da administração de drogas.
Checando a patência da via aérea:
- O termo oxigenação é o ponto crucial para se atingir no manejo de uma via aérea difícil mas, para decisão clínica, o que significa boa oxigenação?
-Clareza: no manejo das vias aéreas, é a oxigenação alveolar o objetivo principal.
-Confirmação da oxigenação alveolar:
1-Ventilação do alvéolo com oxigênio,
2- Insuflação de oxigênio diretamente na traquéia
3- Tendência de aumento da SpO2
A confirmação da ventilação é usada para verificar a patência da VA não invasiva enquanto a confirmação da insuflação é usada para verificar a na VA cirúrgica emergencial.
VA Não Cirúrgica: determina-se a potência da VA através da habilidade de ventilar. O VORTEX não especifica como os clínicos devem verificar a ventilação mas não descarta o importante papel do ETCO2.
VA Cirúrgica EMERGENCIAL: a habilidade de insuflar é confirmada através da habilidade de entregar oxigênio através de um conduite (canal) colocado diretamente na traquéia sem que ocorra enfisema subcutâneo.
Em última análise, a tendência de subida da SaO2 é o objetivo dos clínicos.
Abraços e boa semana,
Daniel Perin
