Ok! EU TENHO UM FIBROSCÓPIO MAS E AGORA ????

É verdade que a utilização de equipamentos e Kits adequados ajuda muito no manejo das vias aéreas , principalmente nos casos difíceis. Mas o mais importante não é ter o equipamento, mas sim saber as indicações, limitações e saídas possíveis em situações mais complexas. Apesar do fibroscópio ser o gold standard para o manejo da via aérea difícil, ele por si só não resolve o problema, é o operador que comanda o fibroscópio quem deve saber como melhor explorar seus recursos.

Desta maneira o caso a seguir ilustra esta situação onde apesar de termos o fibroscópio disponível, necessitamos elaborar uma estratégia frente os desafios.

Paciente 39 anos , feminina, sofreu trauma em face após acidente automobilístico. Foram descartadas lesões neurológicas  na cabeça e também na coluna cervical. Mas apresentava fraturas em orbita direita, maxila bilateral, arco zigomático e osso nasal. Observem a reconstrução 3D da Tomografia Computadorizada.

A proposta cirúrgica era a correção das fraturas via trans-oral (então intubação nasotraqueal seria recomendável) e em seguida correção da fratura nasal ( neste caso teríamos que mudar para intubação orotraqueal). Ao examinar a paciente observamos que existia uma limitação importante da abertura bucal ( distancia interincisivos de apenas 1,5 cm) provavelmente por dor mas também por restrição da mobilidade da articulação temporomandibular  pelas fraturas. A pequena abertura bucal limita o acesso à cavidade oral da maior parte das lâminas de laringoscópios, videolaringoscópios e dificulta técnicas retrógradas . 

Este é um ótimo caso para fibroscopia , mas examinando a via nasal observamos que o trauma acentuou muito um desvio do septo nasal anterior produzindo quase que total oclusão da narina esquerda. A opção foi preparar a narina direita para receber o tubo traqueal ( vasoconstrição e anestesia local) , mas o mais calibroso possível foi apenas tamanho 5,5 mm de diamentro interno (ele tem cerca de 8,0mm diamero externo).  Isto causou mais um fator complicador, pois o fibroscópio disponível tinha 5,7mm de diâmetro, assim não seria possível introdizir o fibro dentro do tubo traqueal e guiar a intubação pelas suas imagens .

A estratégia foi introdução do tubo pela narina direita e introdução do fibroscópio pela boca. Assim que a ponta do tubo ganhou a nasofaringe, pudemos visualiza-lo pelo fibroscópio e com algumas manobras de rotação pudemos orientar o tubo traqueal em direção à traqueia. Após a correção das fraturas da face observamos o desbloqueio da mandíbula e transição para intubação orotraqueal foi feita com laringoscopia direta.

Certamente existem outras estratégias que poderiam ser empregadas. Gostaríamos que os leitores comentassem algumas delas.

Equipe CTVA.

Disseminação do Conhecimento

Caros Colegas,

O CTVA sente-se muito orgulhoso em contribuir com o aprimoramento dos anestesiologistas do nosso país. Segue cópia exata dos e-mails recebido após o curso de Ribeirão Preto:


É com prazer que envio esta foto para que vc possa ver a Gabriela (R1do nosso serviço ) que fez o curso de VAD aqui em Ribeirão, realizando hoje uma intubação com a utilização do fibroscópio em um paciente acordado, sob a supervisão do Dr. Hermínio e da Dra Ana Paula, que tb fizeram o curso.
Trata-se de um paciente  jovem que mergulhou em água rasa  e apresentava fratura de C5 e paresia de MSD. Estava com colar cervical e Glagow 15.
Mais uma vez, obrigada por nos auxiliar a desmistificar a dificuldade na utilização do fibroscópio
Por favor, compartilhe com os demais instrutores.

Cláudia Feracini

Realmente ensinar  são para poucos, pois a maioria tem medo de compartilhar o conhecimento, achando que com isso aumentam a concorrência.
Mais uma vez, parabéns pela iniciativa, disposição e acessibilidade de vocês.
É claro que pode colocar no Blog o caso de ontem.
Hoje (domingo ) realizamos outra intubação por fibroscopia com o paciente acordado. Muito boa esta anestesia tópica!!
Paciente com múltiplas fraturas de membro superior. Tudo preparado para realizar bloqueio de plexo, mas quando o paciente chegou vimos que o mesmo tinha uma abertura bucal muito reduzida (< 3cm) devido a fratura de mandíbula. Indicamos então a intubação nasal por fibroscopia. Sucesso......Boa noite e mais uma vez obrigada 
Ah, obrigada tb pelas indicações dos fibros. Já estamos realizando as cotações. O que nós estamos utilizando é da CCP.

Cláudia Feracini

Caros colegas de Ribeirão,

Nós, do CTVA, agradecemos a oportunidade de poder trocar idéias e experiências com vocês e estamos muito satisfeitos com o resultado do manejo de vias aéreas que agora vocês estão realizando.

Continuem assim e sintam-se a vontade para participar ativamente do nosso BLOG.

Bom final de semana a todos.

CTVA NO 39 SIMPANEST

O CTVA teve o prazer de participar do evento da Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo através da participação do nosso instrutor Prof. Dr. Daniel Perin com as seguintes aulas:

Via Aérea Difícil e Via Aérea: qual o impacto das complicações Closed Claims e NAP4.

O evento está muito prestigiado por alunos de São Paulo e de outros Estados.

Bom final de semana a todos.

CURSO CTVA EM RIBEIRÃO PRETO - SÃO PAULO - BRASIL AGOSTO/2013

Caros colegas,

O CTVA realizou um curso de VAD para os Anestesiologistas da Cooperativa dos Anestesiologistas de Ribeirão Preto, Clínicos e Anestesiologistas da Universidade de Ribeirão Preto (HCFMRPUSP). 

Foram dois dias (sábado e domingo) onde discutiu-se o manejo das vias aéreas e os dispositivos para o resgate da via aérea difícil. Graças à organização da Dra. Cláudia Freitas, tudo ocorreu dentro do previsto e fomos muito bem acolhidos. Seguem as fotos do evento:

Dr. Maurício do Amaral Neto durante sua palestra.

Dr. Maurício Malito discorrendo sobre o manejo básico do broncofibroscópio

Turma de Ribeirão Preto reunida com os Instrutores do CTVA

E foi com imensa satisfação que recebemos um depoimento de alunos que logo na semana seguinte ao curso realizaram uma anestesia tópica e sedação consciente para intubação com laringoscopia direta. E para manter o "padrão" CTVA, enviaram a foto do paciente fazendo sinal de ok (vide foto)

Paciente de via aérea difícil com sedação consciente e anestesia tópica realizada pelos  anestesiologistas Edilaine e Caputo.

Nós do CTVA nos sentimos muito felizes em ajudar a disseminar o manejo seguro das vias aéreas em nosso país e contribuir para o aperfeiçoamento dos nossos colegas.

Obrigado a todos os alunos de Ribeirão.

MÁSCARA LARÍNGEA SUPREME EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO

Caso enviado pelo Dr. Cláudio R. Bianco de Carvalho,

Paciente masculino, 10 anos, 58 kg e 1,60 m foi agendado para a realização de biópsia de escápula direita.

O anestesiologista optou pela passagem da máscara laríngea Supreme número 4 sem o uso de relaxante muscular. Ele ressalta a importância da colocação de "estabilizadores"da máscara nas laterais feitos de gaze cirúrgica enrolada para evitar o deslocamento da máscara no posicionamento do paciente em decúbito lateral (foto anexa).

O caso transcorreu sem intercorrências até a retirada da Máscara Laríngea Supreme

Dispositivo supraglótico em paciente em Decúbito Lateral Esquerdo

O CTVA agradece a participação do colega.

EX-ALUNO DO CTVA NO MANEJO DAS VIAS VIAS AÉREAS

Segue caso realizado pelo Dr. Cláudio Roberto Bianco de Carvalho:

Paciente masculino, 46 anos, IMC:30, Mallampati 4, "Upper Lip Bite Test classe 1", Distância Tireo-mento >6, Abertura bucal < 4cm, Apneia do sono não documentada.

Agendada cirurgia eletiva: Septoplastia + Turbinectomia

O anestesiologista gostaria de utilizar o videolaringoscópio "glidescope"porém, num grande hospital privado, não havia nenhum videolaringoscópio disponível. Optou pela intubação com broncofibroscopia e anestesia tópica com sedação consciente e solicitou o carro de VAD na sala.

Preparou o paciente com: cateter de oxigênio nasal, 1 ml de escopolamina, 2mg de midazolan IV. Realizada anestesia tópica (base da língua e pilares amigdalianos) com lidocaína 2% e atomizador (Mucosal Atomization Device) seguida de anestesia translaríngea.

Paciente intubado, sem intercorrências e com mínimo reflexo de náusea após passagem do fibroscópio pela base da língua.

Ele ressalta que o paciente foi conduzido com segurança, utilizando a opção disponível no hospital.

Na visita pós-anestésica, o paciente referiu desconforto leve no momento do procedimento mas que, caso fosse necessário, ele se submeteria novamente ao mesmo procedimento e que isso não seria absolutamente um problema.

O CTVA agradece a participação do Dr. Claudio R. B. de Carvalho ilustrando como o ensino e treinamento aumentam as opções seguras dos anestesiologistas no manejo das vias aéreas

ESTENOSE DE TRAQUÉIA TRAUMÁTICA PRÉVIA

Paciente de 22 anos, 75 kg, sofreu acidente automobilístico quando criança e permaneceu intubado por tempo prolongado, evoluindo com estenose de traquéia.

Tomografia Computadorizada com estenose laríngea nas regiões glótica e subglótica

Já havia realizado traqueostomia prévia porém, atualmente apresenta somente uma cicatriz e respira  pelas vias aéreas com um pouco de dificuldade.Paciente sem nenhum fator preditivo de via aérea difícil.

Procedimento agendado: Traqueostomia aberta com dilatação traqueal.

Paciente refere que fez uma endoscopia no início do ano sem intercorrências anestésicas. O anestesiologista escalado, após dúvida na conduta anestésica, optou por realizar o procedimento com sedação e anestesia local. O procedimento foi realizado por um cirurgião de cabeça e pescoço que foi alertado pela possibilidade de realizar uma cricotireoidostomia de urgência.

O anestesiologista afirmou que não passou a máscara laríngea pois teve receio de não conseguir ventilar o paciente. Não optou por intubação com o broncofibroscópio pois tinha assistido a nasofibroscopia desse paciente (video em anexo) e não conseguiu inferir qual o tubo passaria pela área da estenose (obs.: o tubo para dilatação da estenose foi o 5 sem cuff bem "justo")

Paciente em sala saturando acima de 95% em ar ambiente, em decúbito dorsal horizontal sem dificuldades respiratórias. A sedação foi realizada com bolus de 2-3ml de propofol e 10-15 mcg de fentanil, mantendo sempre a ventilação espontânea dessa paciente e o cirurgião infiltrou o local com ropivacaína a 0,375% (15 ml). Imediatamente antes de fazer a incisão na traquéia, o anestesiologista iniciou a infusão de remifentanil 0,1 mcg/kg/min e fez um bolus de propofol de 5 ml. 

Foi realizada a incisão da traquéia e colocação da cânula de traqueostomia sem intercorrências durante todo o procedimento. 

Caso fornecido gentilmente pelo Anestesiologista Dr. Rodrigo Nogueira.

Abraço a todos