CURSO CTVA JUNHO 2013 - INSCRIÇÕES ABERTAS!

BÓCIO E VIA AÉREA

Olá Amigos e leitores do BLOGCTVA.

Nesta última semana o FORUM do SAM ( Society for Airway Management) apresentou uma discussão bastante interessante. Um dos participantes relatou um caso onde o paciente desenvolveu um Bócio de grande volume que comprimia a via aérea e desviava a traqueia. A paciente se recusava à qualquer tipo de manipulação da via aérea acordada.

Os especialistas do SAM apresentaram vários aspectos da patologia e sugeriram várias técnicas de abordagem da via aérea, destacaram cuidados também com a ventilação e com a extubação. Para muitos ( mas não para todos) o mais importante era manter a respiração espontânea como forma de garantir a patência da via aérea.

Esta falta de consenso exemplifica que frente à algumas situações difíceis existem várias condutas aceitáveis, mas provavelmente nenhuma delas é isenta de riscos ou complicações. A decisão cabe ao profissional médico baseado nos dados clínicos do paciente, na sua experiência e nos equipamentos disponíveis.

Neste caso , o colega optou por uma indução anestésica, mas preservando a respiração espontânea, e utilizando um Fibroscópio Flexível para concretirar a intubação traqueal. A fibroscopia também auxiliou na extubação, observando a integridade e o funcionamento das cordas vocais no pós-operatório.

Nosso grupo também apresentou um relato de caso muito semelhante no encontro do SAM 2011 . Nossa saída foi um pouco diferente. Reproduzo o relato para a avaliação de vocês.

Grande Abraço à todos.

Equipe CTVA.

VIA AÉREA DIFÍCIL PREVISTA: ABORDAGEM SEGURA COM ANESTESIA TÓPICA E DISPOSITIVO OPTICO AIRTRAQ Ò.

Mauricio. MALITO, Daniel. PERIN, Mauricio. AMARAL NETO, Rodrigo. MAIA

CTVA (Airway trainning Center – São Paulo , BRASIL)

www.ctva.com.br

RESUMO

A via aérea difícil é um desafio para todos os profissionais médicos. Os algoritmos atualizados destacam a importância em uma avaliação prévia dos pacientes buscando detectar os sinais preditivos de dificuldade e orientam uma abordagem segura da via aéreaŒ. A utilização de técnicas como sedação consciente, anestesia tópica eficiente e otimizada, associados à utilização de novos dispositivos ópticos , determinou importante avanço neste sentido.

RELATO DE CASO :

Paciente LMSL ,51 anos, diagnóstico de  Carcinoma de mama esquerda em tratamento quimioterápico ( 6 sessões) e programação cirúrgica de mastectomia ESQUERDA. Durante a internação foi observado abaulamento cervical que após investigação evidenciou bócio multinodular. Ao exame Mallampati III, Abertura de boca 4,0cm, Upper lip bite test classe I , distancia tireo-mento> 6,5cm.

Durante a avaliação pré-anestésica notamos massa palpável na região topográfica da tireóide . Paciente não apresentava queixas respiratórias, negava estridor e rouquidão. O RX de tórax mostrava muito bem a traquéia desviada para a esquerda

LAUDO DA TOMOGRAFIA :

TOMOGRAFIA cervical mostra bócio multinodular, presença de

nódulo iniciando no terço inferior do lobo direito e se estende até a

fúrcula esternal, com intimo contato com art. Braquiocefálica.  Medialmente

oblitera o suco traqueoesofágico direito ( localização do laríngeo

recorrente), deslocando laringe e estruturas para a esquerda. Lateralmente

desloca a art. carótida comum para a direita e comprime a jugular interna

direita. Anterior abaulamento local e posterior parece restrito pela fascia

pré-vertebral.

 Nódulo mede 6,5 X 5,3 X 4,0 cm.

TAMBÉM SINAIS DE ESPONDILITE

CERVICAL.

No mediastino as estruturas estavam preservadas .

NOSSA CONDUTA : INFORMAR A PACIENTE, CONSENTIMENTO PARA ANESTESIA TÓPICA E INTUBAÇÃO ACORDADA.

                   Paciente colaborativa. Oferta de oxigênio por cateter nasal de O2 100%, 2,0 litros/minuto. Realizada sedação consciente( Midazolan 2mg e Fentanil 75mg) e anestesia tópica, utilizando Lidocaina 2% sem vasoconstritor através de atomizador (MADÒ),nos pilares amigdalianos usamos Lidocaina Gel 2%.  Não realizamos o

bloqueio trans-laríngeo , pois com o desvio da traqueia e alteração anatômica, achamamos mais

prudente não utilizá-lo.

 Mas com o atomizador( e ajuda do paciente) pudemos

chegar quase até pregas vocais e um pouquinho de anestésico deve ter chegado

na subglote. Fizemos  a introdução do AIRTRAQ AZUL com muita facilidade e após

locado como lamina de MILLER,  executamos um movimento rotacional para a esquerda em procura da imagem da

via aérea. Com cerca de 30-40° de rotação lateral esquerda em relação a posição

neutra do AIRTRAQ obtivemos uma imagem muito boa da via aérea(Cormack –Lehane I / POGO 100%)‘. Observamos que as

cordas vocais  estavam aparentemente normais e funcionantes. Então complementamos  a anestesia tópica nas cordas vocais

com atomizador no canal do AIRTRAQ. Neste momento realizamos a introdução do tubo traqueal e

concretizamos a IOT que foi bem tolerada pela paciente.

ANESTESIA VENOSA COM PROPOFOL E ALFENTANIL e ATRACURIO.

TEMPO CIRURGICO 2 horas. EXTUBAÇÃO SEM INTERCORRENCIAS COM PACIENTE  BEM

DESPERTO.

CONCLUSÃO :  Frente aos sinais  e alteração anatômicas que sugerem uma via aérea difícil a abordagem com sedação consciente e conservadora da respiração espontânea  se mostrou bastante segura e bem aceita pela paciente. A utilização do AIRTAQ em intubação acordado neste caso possibilitou uma otima visualização glotica e facilitou muito a intubação.

REFERêNCIAS :

ΠAmerican Society of Anesthesiologist.

Practice guidelines for management of the

difficult airway. A report by the American

Society of Anesthesiologists Task Force on

Management of the Difficult Airway.

Anesthesiology 1993; 78:597-602.

 A. Suzuki, Y. Toyama, H. Iwasaki, J. Henderson.

Airtraq^® for awake tracheal intubation

Anaesthesia

Volume 62, Issue 7, pages 746–747, July 2007.

Ž S M. Yentis and D. J. H. Lee.

 Evaluation of an improved scoring system for the gradingof direct laryngoscopy

Anaesthesia, 1998, 53, pages 1041–1044.

 Zahid Hussain Khan, MD, Arash Kashfi, MD, and Elham Ebrahimkhani, MD

A Comparison of the Upper Lip Bite Test (a Simple New

Technique) with Modified Mallampati Classification in

Predicting Difficulty in Endotracheal Intubation:

A Prospective Blinded Study

Anesth Analg 2003;96:595–9

 A. Suzuki, N. Abe, T. Sasakawa, T. Kunisawa, O. Takahata, H Iwasaki.

“Pentax-AWS( airway scope) and Airtraq: big difference between two similar devices”

J Anesth(2008) 22:191-192.

‘ RM. Levitan, EA Ochroch, S. Kush, FS. Shofer, JE. Hollander.   

“Assessment of Airway Visualization: Validation of the Percentage of Glottic Opening (POGO) Scale”. Academic Emergency Medicine , Vol5, Number 9, Sept 1998.

"Telebation"

Caros colegas,

Hoje trago para conhecimento um resumo de uma palestra ministrada pelo Dr. John Sakles (University of Arizona) no congresso da SAM do ano passado em Toronto. O termo "Telebation"nada mais é que intubação auxiliada remotamente com telemedicina. Na universidade do Arizona tem-se bastante experiência com telemedicina e decidiu-se desenvolver um programa para atendimento do paciente vítima de trauma em ambiente pré-hospitalar e em hospitais que chamam de rurais. O paramédico ou médico que atende a ocorrência é orientado à distancia por um médico que esta na sala de emergência para realizar a intubação. Para tanto, existe uma câmera na ambulância que mostra a visão geral além de uma TV. 

O dispositivo de eleição para intubação é o videolaringoscópio glidescope com sistema WiFi.  Na ambulância eles tem um transmissor/receiver que transmite o sinal para os semáforos e daí para o departamento de emergência do hospital. 

Atualmente a transmissão também pode ser feita através de dispositivos móveis como celulares ou "tablets" como ilustra a foto.

Quero simplesmente trazer a tona novidades no mundo da intubação mas deixo aberta a discussão pois imaginem o custo de implementação e manutenção de um tipo de sistema desse além do que fazer em caso de panes ou famosos "bugs".

Bom final de semana a todos.

Dispositivos supraglóticos em posições não-habituais

Olá leitores do Blog do CTVA!

Gostaria de abordar um assunto que normalmente gera muita discussão e opiniões muito diversas: o uso de dispositivos supraglóticos em posições não-habituais, ou seja, posições diferentes do decúbito ventral horizontal. Isto inclui qualquer supraglótico (principalmente máscaras laríngeas, tubos laríngeos) e qualquer posição (prona, cadeira de praia, decúbito lateral...).

Gostaria de ilustrar com um caso recente da minha prática clínica. Paciente pediátrico, ia se submeter a correção de luxação congênita de quadril em DDH. Após a indução da anestesia, posicionei uma máscara laríngea sem problemas, obtendo boa ventilação, baseado na expansão torácica, capnografia e volume corrente expirado. Porém, para a minha surpresa (já que no mapa cirúrgico e no prontuário só constavam a realização do tratamento da luxação congênita) a cirurgiã disse que ia fazer infiltrações com toxina botulínica nos membros inferiores, e que faria em decúbito ventral. Pedi 10 segundos para pensar e resolvi simplesmente virar o paciente em decúbito ventral com o DSG, o que foi feito sem nenhuma dificuldade. A ventilação manteve-se excelente, a capnografia não mudou, e a infiltração foi feita sem intercorrências. Logo após, viramos o paciente novamente em DDH e foi feita a correção da luxação de quadril.

Mas é importate ressaltar em que condições decidi virar o paciente em DV com um DSG: o paciente estava em jejum (de outra forma eu nem usaria um DSG) e não tinha outros fatores de risco para aspiração pulmonar, eu posicionei o DSG em DDH com facilidade, o procedimento a ser realizado era simples e de curta duração, e caso houvesse deslocamento da máscara laríngea, eu conseguiria facilmente retornar a posição para DDH e novamente controlar a via aérea, já que o paciente era pequeno e leve, e o procedimento não produziria nenhuma ferida operatória com que me preocupar no momento de uma eventual mudança emergencial de posição.

Este caso inesperado me ensinou uma grande lição e serviu para quebrar um tabu. O uso de DSG em DV é possível (o que eu e a maioria de vocês sabem, mas fazer e ver ao vivo é completamente diferente), simples, e na minha opinião pode ser a melhor opção em casos selecionados. Imaginem o que seria se eu não optasse por posicionar este paciente em DV com o DSG. Iria intubá-lo, muitos responderiam. Mas será que isto seria o melhor para o paciente? Expo-lo ao trauma de uma laringoscopia (que não é pequeno e que nós habitualmente subestimamos), uso de bloqueador neuromuscular (com o risco de bloqueio residual e suas complicações, que são EXTREMAMENTE comuns e também subestimadas), custos adicionais (monetários e de tempo)...

Este foi o caso de posicionamento mais radical com DSG que eu fiz, mas já fiz casos em decúbito lateral (prótese de quadril) e posição sentada/cadeira de praia (cirurgia de ombro) muito tranquilos e sem intercorrências. Não sou um defensor ferrenho do uso de DSG em posições não-habituais, mas vejo cada vez mais que não só é possível, como pode ser um escolha racional e segura em casos selecionados. Ainda não tive (e não sei se um dia terei) coragem/capacidade de fazer casos mais prolongados e complexos como cirurgia de coluna com DSG, e penso que vários fatores devem ser considerados, como o tipo/tamanho da ferida operatória, pois na necessidade de mudança emergencial de posição (para reposicionar o DSG ou intubar o paciente), podemos contribuir para aumentar o sangramento ou contaminar uma ferida cirúrgica aberta.

Aguardo os comentários e opiniões de vocês!

Abraços a todos,

Rafael Coelho

Instrutor CTVA

NOVO ALGORITMO DA ASA PARA VIA AÉREA DIFÍCIL 2013

Amigos, saiu no Anesthesiology de FEV 2013 a nova atualização do algoritmo de via aérea difícil.

O primeiro saiu em 1993, em 2003 tivemos a primeira atualização e agora a versão mais moderna.

Este algoritmo tem causado grande impacto em redução das complicações , muitas vezes fatais, no período peri-operatório e principalmente na indução da anestesia. Os CLOSED CLAIMS , que são as intercorrências médicas que evoluiram para um processo jurídico, mostram a diminuição do número e da gravidade dos casos após a adoção de algoritmos como este.

As grandes novidades são : 1-Validação dos supraglóticos ( além da mascara Laríngea -LMA) no resgate da ventilação .2- Validação dos videolaringoscópios3-reconhecimento e destaque nas situações onde a IOT acordado não é uma opção.4-Recomendações para uma extubação difícil
Além do FLAT com o organograma do algoritmo é muito importante ler todo o artigo e entender como é difícil e trabalhoso validar informações científicas ,organizar as recomendações e produzir um algoritmo baseado em evidencia.

SEGUE O LINK :
http://journals.lww.com/anesthesiology/Fulltext/2013/02000/Practice_Guidelines_for_Management_of_the.12.aspx

Cisto de Epiglote

Cistos de laringe são raros e 10% dos cistos são da epiglote. Os cistos são congênitos manifestando rapidamente rouquidão, estridor e tosse em recém-nascidos. Existem casos que cursam assintomáticos e podem dificultar o manejo das vias aéreas em pacientes submetidos a anestesia geral e intubação traqueal.

Apresento um caso agora que tive a oportunidade de conduzir dia 24/01/2013: H.R.G, 38 anos, sexo masculino, ASA P1, IMC:24, assintomático, que descobriu após queixar-se de gastrite e fazer uma endoscopia digestiva alta, um cisto na epiglote. 

Cisto de epiglote a direita superior da traquéia

Não apresentava desconforto respiratório e relatou que 3 dias antes da operação parecia que o cisto havia "estourado" pois ele engoliu um pouco de secreção. Foi agendada uma laringectomia parcial e conversando com o cirurgião ele comentou que talvez não houvesse a necessidade de retirar a epiglote.

Solicitei que o cirurgião fizesse uma nasofibroscopia na véspera da cirurgia onde confirmou o cisto na face laríngea da epiglote de aproximadamente 3 cm de diâmetro.

Programei anestesia geral (paciente sem sinais preditores de dificuldade de ventilação com máscara facial segundo Katherpal(2010) e Langeron(2006). Porém, solicitei o "carrinho de VAD" do hospital e deixei um Fastrach número 4 pronto para uso e "kit"de cricotireoidostomia.

Colocação do paciente em "sniffing position", desnitrogenação por 3 minutos com oxigênio a 100% e indução com 200 ug de fentanil, 200 mg de propofol e 7 mg de cisatracúrio. Ventilação grau I de Han.

Realizada IOT com auxílio do glidescope ranger com lâmina 4 e sonda aramada 7,0. Tomei o cuidado de não colocar a lâmina muito introduzida na valécula para não fazer o cisto sangrar ou rompê-lo.

Visualização do cisto de epiglote com microscópio

Ao término do procedimento realizei nova visualização da laringe para identificar possível edema que dificultasse a extubação porém a visualização só mostrava o leito cirúrgico sem edema. Realizada extubação sem intercorrências. Paciente deixado 1 hora na RPA sem alterações e obteve alta hospitalar 24 horas após o procedimento.

Abraço a todos,

Daniel Perin

São Paulo

Brasil

Pentax AWS para IOT nasotraqueal

Caros colegas, após a pausa de ferias voltamos a ativa!

O grupo japonês do Prof. Hiroshi Iwasaki da Universidade de Asahikawa, Hokkaido, publicou um artigo em nov/2012 na JCA bem interessante.
Comparam 90 pacientes divididos em três grupos para intubação nasotraqueal usando Macintosh, AWS uso convencional e AWS uso na valécula.
Lembrando, o Pentax AWS é um videolaringoscópio canulado usado para intubações via oral que deve ser posicionado na face posterior da epiglote, elevando a mesma e posicionando um alvo em forma de cruz verde na fenda glótica para concretizar a IOT.
Nesse estudo, após piloto, eles observaram que a técnica de posicionar o AWS na valécula, apesar de pior exposição da laringe, facilitava a intubação!
Concluíram que o AWS oferece melhor exposição da laringe que a lamina de Macintosh durante intubação nasotraqueal. Além disso, a inserção na valécula(uso não convencional) oferece melhor visualização e mais rápida intubação se comparada a lamina de Macintosh e o uso rotineiro do Pentax elevando a epiglote pode dificultar a intubação nasotraqueal pois o canal do dispositivo pode limitar o espaço de inserção do tubo.

Abraço a todos e excelente ano!