Olá Amigos e leitores do BLOGCTVA.
Nesta última semana o FORUM do SAM ( Society for Airway Management) apresentou uma discussão bastante interessante. Um dos participantes relatou um caso onde o paciente desenvolveu um Bócio de grande volume que comprimia a via aérea e desviava a traqueia. A paciente se recusava à qualquer tipo de manipulação da via aérea acordada.
Os especialistas do SAM apresentaram vários aspectos da patologia e sugeriram várias técnicas de abordagem da via aérea, destacaram cuidados também com a ventilação e com a extubação. Para muitos ( mas não para todos) o mais importante era manter a respiração espontânea como forma de garantir a patência da via aérea.
Esta falta de consenso exemplifica que frente à algumas situações difíceis existem várias condutas aceitáveis, mas provavelmente nenhuma delas é isenta de riscos ou complicações. A decisão cabe ao profissional médico baseado nos dados clínicos do paciente, na sua experiência e nos equipamentos disponíveis.
Neste caso , o colega optou por uma indução anestésica, mas preservando a respiração espontânea, e utilizando um Fibroscópio Flexível para concretirar a intubação traqueal. A fibroscopia também auxiliou na extubação, observando a integridade e o funcionamento das cordas vocais no pós-operatório.
Nosso grupo também apresentou um relato de caso muito semelhante no encontro do SAM 2011 . Nossa saída foi um pouco diferente. Reproduzo o relato para a avaliação de vocês.
Grande Abraço à todos.
Equipe CTVA.
VIA AÉREA
DIFÍCIL PREVISTA: ABORDAGEM SEGURA COM ANESTESIA TÓPICA E DISPOSITIVO OPTICO
AIRTRAQ Ò.
Mauricio. MALITO,
Daniel. PERIN, Mauricio. AMARAL NETO, Rodrigo. MAIA
CTVA (Airway
trainning Center – São Paulo , BRASIL)
www.ctva.com.br
RESUMO
A via aérea difícil é um desafio para todos os
profissionais médicos. Os algoritmos atualizados destacam a importância em uma
avaliação prévia dos pacientes buscando detectar os sinais preditivos de
dificuldade e orientam uma abordagem segura da via aéreaŒ. A utilização de
técnicas como sedação consciente, anestesia tópica eficiente e otimizada,
associados à utilização de novos dispositivos ópticos , determinou importante
avanço neste sentido.
RELATO DE CASO :
Paciente LMSL ,51 anos, diagnóstico de Carcinoma de mama esquerda em tratamento
quimioterápico ( 6 sessões) e programação cirúrgica de mastectomia ESQUERDA.
Durante a internação foi observado abaulamento cervical que após investigação
evidenciou bócio multinodular. Ao exame Mallampati III, Abertura de boca 4,0cm,
Upper lip bite test classe I , distancia tireo-mento> 6,5cm.
Durante a avaliação pré-anestésica notamos massa
palpável na região topográfica da tireóide . Paciente não apresentava queixas
respiratórias, negava estridor e rouquidão. O RX de tórax mostrava muito bem a
traquéia desviada para a esquerda
LAUDO DA TOMOGRAFIA :
TOMOGRAFIA cervical mostra bócio
multinodular, presença de
nódulo iniciando no
terço inferior do lobo direito e se estende até a
fúrcula esternal, com
intimo contato com art. Braquiocefálica. Medialmente
oblitera o suco
traqueoesofágico direito ( localização
do laríngeo
recorrente), deslocando
laringe e estruturas para a esquerda. Lateralmente
desloca a art. carótida
comum para a direita e comprime a jugular interna
direita. Anterior abaulamento local e
posterior parece restrito pela fascia
pré-vertebral.
Nódulo mede 6,5 X 5,3 X 4,0 cm.
TAMBÉM SINAIS DE ESPONDILITE
CERVICAL.
No mediastino as
estruturas estavam preservadas .
NOSSA CONDUTA :
INFORMAR A PACIENTE, CONSENTIMENTO PARA ANESTESIA TÓPICA E INTUBAÇÃO ACORDADA.
Paciente
colaborativa. Oferta de
oxigênio por cateter nasal de O2 100%, 2,0 litros/minuto. Realizada sedação
consciente( Midazolan 2mg e Fentanil 75mg)
e anestesia tópica, utilizando Lidocaina 2% sem vasoconstritor através de
atomizador (MADÒ),nos
pilares amigdalianos usamos Lidocaina
Gel 2%. Não
realizamos o
bloqueio trans-laríngeo
, pois com o desvio da traqueia e alteração anatômica, achamamos mais
prudente não utilizá-lo.
Mas com o atomizador( e ajuda do paciente)
pudemos
chegar
quase até pregas vocais e um pouquinho de anestésico deve ter chegado
na subglote.
Fizemos a introdução do AIRTRAQ AZUL com
muita facilidade e após
locado como lamina de
MILLER, executamos um movimento rotacional para a
esquerda em procura da imagem da
via aérea. Com cerca de 30-40° de rotação
lateral esquerda em relação a posição
neutra do AIRTRAQ obtivemos uma imagem muito
boa da via aérea(Cormack –Lehane I / POGO 100%)‘.
Observamos que as
cordas vocais
estavam aparentemente normais e funcionantes. Então
complementamos a anestesia tópica
nas cordas vocais
com atomizador no canal
do AIRTRAQ. Neste momento realizamos a introdução do tubo
traqueal e
concretizamos a IOT que
foi bem tolerada pela paciente.
ANESTESIA VENOSA COM PROPOFOL E ALFENTANIL
e ATRACURIO.
TEMPO CIRURGICO 2
horas. EXTUBAÇÃO SEM INTERCORRENCIAS COM PACIENTE BEM
DESPERTO.
CONCLUSÃO : Frente aos sinais e alteração anatômicas que sugerem uma via
aérea difícil a abordagem com sedação consciente e conservadora da respiração
espontânea se mostrou bastante segura e bem aceita pela
paciente. A utilização do AIRTAQ em intubação acordado neste caso possibilitou
uma otima visualização glotica e facilitou muito a intubação.
REFERêNCIAS :
Œ
American Society of Anesthesiologist.
Practice
guidelines for management of the
difficult
airway. A report by the American
Society of
Anesthesiologists Task Force on
Management of
the Difficult Airway.
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Airtraq®
for awake tracheal intubation
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Volume 62, Issue 7, pages 746–747, July 2007.
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Evaluation of an improved scoring
system for the gradingof direct laryngoscopy
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Zahid
Hussain Khan, MD, Arash Kashfi, MD, and Elham Ebrahimkhani, MD
A
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Technique)
with Modified Mallampati Classification in
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Difficulty in Endotracheal Intubation:
A
Prospective Blinded Study
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J
Anesth(2008) 22:191-192.
‘ RM. Levitan, EA Ochroch, S. Kush, FS. Shofer,
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“Assessment of Airway Visualization: Validation
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