Gostaria de abordar um assunto que normalmente gera muita discussão e opiniões muito diversas: o uso de dispositivos supraglóticos em posições não-habituais, ou seja, posições diferentes do decúbito ventral horizontal. Isto inclui qualquer supraglótico (principalmente máscaras laríngeas, tubos laríngeos) e qualquer posição (prona, cadeira de praia, decúbito lateral...).
Gostaria de ilustrar com um caso recente da minha prática clínica. Paciente pediátrico, ia se submeter a correção de luxação congênita de quadril em DDH. Após a indução da anestesia, posicionei uma máscara laríngea sem problemas, obtendo boa ventilação, baseado na expansão torácica, capnografia e volume corrente expirado. Porém, para a minha surpresa (já que no mapa cirúrgico e no prontuário só constavam a realização do tratamento da luxação congênita) a cirurgiã disse que ia fazer infiltrações com toxina botulínica nos membros inferiores, e que faria em decúbito ventral. Pedi 10 segundos para pensar e resolvi simplesmente virar o paciente em decúbito ventral com o DSG, o que foi feito sem nenhuma dificuldade. A ventilação manteve-se excelente, a capnografia não mudou, e a infiltração foi feita sem intercorrências. Logo após, viramos o paciente novamente em DDH e foi feita a correção da luxação de quadril.
Mas é importate ressaltar em que condições decidi virar o paciente em DV com um DSG: o paciente estava em jejum (de outra forma eu nem usaria um DSG) e não tinha outros fatores de risco para aspiração pulmonar, eu posicionei o DSG em DDH com facilidade, o procedimento a ser realizado era simples e de curta duração, e caso houvesse deslocamento da máscara laríngea, eu conseguiria facilmente retornar a posição para DDH e novamente controlar a via aérea, já que o paciente era pequeno e leve, e o procedimento não produziria nenhuma ferida operatória com que me preocupar no momento de uma eventual mudança emergencial de posição.
Este caso inesperado me ensinou uma grande lição e serviu para quebrar um tabu. O uso de DSG em DV é possível (o que eu e a maioria de vocês sabem, mas fazer e ver ao vivo é completamente diferente), simples, e na minha opinião pode ser a melhor opção em casos selecionados. Imaginem o que seria se eu não optasse por posicionar este paciente em DV com o DSG. Iria intubá-lo, muitos responderiam. Mas será que isto seria o melhor para o paciente? Expo-lo ao trauma de uma laringoscopia (que não é pequeno e que nós habitualmente subestimamos), uso de bloqueador neuromuscular (com o risco de bloqueio residual e suas complicações, que são EXTREMAMENTE comuns e também subestimadas), custos adicionais (monetários e de tempo)...
Este foi o caso de posicionamento mais radical com DSG que eu fiz, mas já fiz casos em decúbito lateral (prótese de quadril) e posição sentada/cadeira de praia (cirurgia de ombro) muito tranquilos e sem intercorrências. Não sou um defensor ferrenho do uso de DSG em posições não-habituais, mas vejo cada vez mais que não só é possível, como pode ser um escolha racional e segura em casos selecionados. Ainda não tive (e não sei se um dia terei) coragem/capacidade de fazer casos mais prolongados e complexos como cirurgia de coluna com DSG, e penso que vários fatores devem ser considerados, como o tipo/tamanho da ferida operatória, pois na necessidade de mudança emergencial de posição (para reposicionar o DSG ou intubar o paciente), podemos contribuir para aumentar o sangramento ou contaminar uma ferida cirúrgica aberta.
Aguardo os comentários e opiniões de vocês!
Este caso inesperado me ensinou uma grande lição e serviu para quebrar um tabu. O uso de DSG em DV é possível (o que eu e a maioria de vocês sabem, mas fazer e ver ao vivo é completamente diferente), simples, e na minha opinião pode ser a melhor opção em casos selecionados. Imaginem o que seria se eu não optasse por posicionar este paciente em DV com o DSG. Iria intubá-lo, muitos responderiam. Mas será que isto seria o melhor para o paciente? Expo-lo ao trauma de uma laringoscopia (que não é pequeno e que nós habitualmente subestimamos), uso de bloqueador neuromuscular (com o risco de bloqueio residual e suas complicações, que são EXTREMAMENTE comuns e também subestimadas), custos adicionais (monetários e de tempo)...
Este foi o caso de posicionamento mais radical com DSG que eu fiz, mas já fiz casos em decúbito lateral (prótese de quadril) e posição sentada/cadeira de praia (cirurgia de ombro) muito tranquilos e sem intercorrências. Não sou um defensor ferrenho do uso de DSG em posições não-habituais, mas vejo cada vez mais que não só é possível, como pode ser um escolha racional e segura em casos selecionados. Ainda não tive (e não sei se um dia terei) coragem/capacidade de fazer casos mais prolongados e complexos como cirurgia de coluna com DSG, e penso que vários fatores devem ser considerados, como o tipo/tamanho da ferida operatória, pois na necessidade de mudança emergencial de posição (para reposicionar o DSG ou intubar o paciente), podemos contribuir para aumentar o sangramento ou contaminar uma ferida cirúrgica aberta.
Aguardo os comentários e opiniões de vocês!
Abraços a todos,
Rafael Coelho
Instrutor CTVA
