UTILIZAÇÃO DE VIDEOLARINGOSCOPIO NÃO DIMINUIU A TAXA DE ACESSO CIRÚRGICO NAS VIAS AÉREAS

https://doi.org/10.1093/bja/aew374

Caros Colegas,

Trago hoje para vocês a discussão de um assunto interessante através de um artigo publicado no British Journal of Anaesthesia em 2016.

Ele avaliou em um trabalho observational retrospectivo se a incidência de via aérea cirúrgica foi menor em um serviço universitário após a utilização de videolaringoscópio nesse serviço. Em quase oito anos de análise (JAN/2008 - DEZ/2015) foram realizadas 588.949 anestesias gerais e 32 acessos cirúrgicos emergenciais após tentativas de intubação e/ou passagem de supraglótico.

Dados interessantes e na minha opinião também intuitivos (FIG1):

1 - O número de anestesias gerais aumentou a cada ano de 51.445 em 2008 até 85.618 em 2015 seja com tubos traqueais ou supraglóticos.

2 - O número de pacientes intubados com videolaringoscópio aumentou de 391(1,8%) para 3.988 (16,7%) por ano.

3 - A taxa de intubação acordada com fibroscópio caiu de 0,26 para 0,13. (redução de 50%)

4 - A taxa de acesso cirúrgico emergencial nesse estudo foi de 0,37 para cada 10.000 casos variando entre 0,13 a 0,86 para cada 10.000 pacientes em diferentes anos. Essa taxa foi semelhante a um estudo anterior.

Eles discutem que a confiança dos anestesistas aumentou em pacientes com via aérea difícil após a introdução dos videolaringoscópios analisando o número decrescente de intubações acordadas com fibroscopia. 

Porém, não houve mudança significativa na taxa de acessos cirúrgicos emergenciais no período peroperatório mesmo após a introdução e disseminação do videolaringoscópio.

Os autores encerram o trabalho dizendo que o treinamento do manejo das vias aéreas deve continuar e focar em habilidades básicas e também deve-se dar suporte para realização do acesso cirúrgico emergencial.

Trouxe a luz da discussão esse trabalho para mantermos na cabeça que apesar da avaliação de um paciente utilizando critérios clínicos/observacionais não tenha uma taxa de sucesso alta para prever aqueles pacientes que realmente serão desafiadores, devemos ainda manter as habilidades da anestesia tópica e intubação "acordada" pois o videolaringoscópio veio para agregar segurança mas não funciona em 100% dos casos.

Além disso e principalmente, precisamos manter nossas habilidades e sequencias de atendimento "frescas" em nossas cabeças na situação não intubo/não ventilo/não oxigeno com os dispositivos utilizados para o resgate da oxigenação.  

Boa semana a todos,

Daniel Perin

Obs: Todas as opiniões e comentários são de minha responsabilidade assim como a tradução livre!

Altas Pressões do "Cuff" do Tubo Traqueal

Colegas, 

Na revista Anesthesiology de novembro de 2018 (vol 129, Número 5), foi publicado relato de caso relativo a hiperinsuflação do "cuff" do tubo traqueal.

Segue relato:

Paciente de 65 anos, sexo feminino, com diagnóstico de DPOC e fibrose pulmonar foi intubada na UTI com um tubo traqueal de polivinil 7,5 com "cuff" de baixa pressão e alto volume. Houve recusa da realização da traqueostomia e após 94 dias de ventilação mecânica fizeram uma tomografia de tórax que identificou uma dilatação traqueal no local do "cuff" do tubo traqueal (53mm X 47mm). Figura 1

No 104 dia de intubação, foi descoberta uma fístula traqueo-esofágica através de broncofibroscopia. O paciente foi a óbito no 204 dia de ventilação após falência de múltiplos órgãos.

Em nenhum momento a pressão do "cuff" foi medida e devido as doenças prévias, as pressões de inspiração para ventilar a paciente eram altas (30 a 40 cmH2O).

As lesões isquêmicas de traquéia são comuns em paciente que ficam longos períodos intubados. A pressão do balonete recomendada em adultos é de 20-30 cmH2O e caso a pressão esteja superior a 40 cmH2O, pode ocorrer hipoperfusão, fístula e necrose da traquéia.

É importante medir a pressão do "cuff" a cada 8 horas nesses paciente e desinsuflar quando estiver acima do limite recomendado. Vale lembrar que o balonete pouco insuflado também pode levar a ventilação ineficiente e maior risco de pneumonia associada a ventilação mecânica.

Esse caso é uma exceção mas vale a reflexão. Na minha opinião, principalmente durante a anestesia, a pressão do balonete não é aferida com frequência e isso deveria fazer parte da rotina de qualquer profissional que entubou um paciente. Assim com auscultar o tórax para conferir os sons pulmonares após a intubação, deveria ser rotina medir a pressão do "cuff". 

Isso, muitas vezes, não acontece pois o hospital não dispõe do equipamento. Acredito que devemos insistir que é boa prática medir a pressão do balonete em 100% das intubações. O medidor de pressão é analógico (existem alguns modelos no mercado), com preço não muito elevado pensando numa conta hospitalar do paciente cirúrgico e é construído com material resistente que mantendo um mínimo cuidado pode durar vários anos devendo ser recalibrado de tempos em tempos.

Para anestesias que usam N2O, essa medida é imprescindível pois sabemos que o balonete distende-se rapidamente e aumenta muito a pressão nas paredes da traqueia. A chance de lesão traqueal é maior em pacientes com PAM baixa (instabilidade hemodinâmica) pois a pressão de perfusão tecidual fica prejudicada.

Vamos juntos nessa missão de tornar a medida de pressão do balonete uma rotina após todas as nossas intubações. Vamos transformar isso em "standard of care". 

Boa semana a todos,

Daniel Perin

Instrutor e Sócio do Centro de Treinamento em Vias Aéreas - CTVA

EDEMA DE REINKE (REINKE'S EDEMA) E O MANEJO DAS VIAS AÉREAS

Caros Colegas,

Hoje coloco uma doença que não é muito divulgada mas que pode comprometer as vias aéreas. Isso porque nesse mês saiu um artigo na Anesthesiology (Anesthesiology 10 2018, Vol.129, 810. doi:10.1097/ALN.0000000000002259) comentando o tema.

EDEMA DE REINKE

O espaço de Reinke compreende a parte não muscular das cordas vocais. O espaço também é conhecido como matriz subepitelial da mucosa da corda vocal (também conhecida como lâmina própria superficial).

Quando esse espaço está edemaciado fala-se do Edema de Reinke. É uma doença benigna da laringe na qual ocorre degeneração polipódio difusa das cordas vocais normalmente precedida por uso crônico de tabaco.

Acredita-se que a irritação crônica altera a permeabilidade da parede capilar levando a extravasamento de liquido para o espação de Reinke assim como congestão vascular e estase venosa.

CAUSAS: a principal é o tabagismo crônico mas pode decorrer também de Refluxo Gastroesofágico, doenças da tireóide, alterações hormonais e decorrente de utilização excessiva da voz.

SINTOMAS: Voz rouca (rouquidão), voz baixa e respiração ofegante intermitente ou continua dependendo do estágio da doença.

CLASSIFICAÇÃO:

Grau 1: Degeneração polipoide mínima da corda vocal ocupando até 25% da fenda glótica

Grau 2: Lesão polipoide expandida ocupando entre 25% e 50% da fenda glótica

Grau 3: Lesão polipoide expandida ocupando entre 50% e 75% da fenda glótica

Grau 4: Lesão obstrutiva independente do lado ocupando mais de 75% da fenda glótica

TRATAMENTO: O tratamento consiste em parar de fumar, tratar a causa de base como por exemplo o refluxo, tratamento fonoaudiologo e finalmente cirurgia.

MANEJO DAS VIAS AÉREAS: Normalmente existe estreitamento da fenda glótica. A utilização de supraglótico com pressão positiva pode NÃO ser eficaz pois pode arcar as cordas vocais fechando a fenda glótica e isso pode ser confundido com laringoespasmo. Deve-se observar as cordas vocais com um fibroscópio e utilizar um tubo fino para concretizar a intubação preferencialmente com anestesia tópica preservando a ventilação espontânea. A extubação desses pacientes também pode ser um problema e deve ser feita preferencialmente após a realização do "cuff leak test" e com o auxílio de uma sonda trocadora de tubo. Outra forma de avaliar o edema é através de videolaringoscopia ou laringoscopia convencional.

OBSERVAÇÃO: Pacientes que não tem a doença mas ficam muitas horas em cirurgia na posição de trendelemburg e com muita hidratação venosa podem também apresentar quadro parecido de edema de vias aéreas.

Referências Principais:

1)Sreedharan, R.; Chhabada, S.; Khanna, S.. Reinke's edema: Implications for Airway Management. Anesthesiology 2018; (129):810

2)Tan, M.; Bryson, PC.; Pitts, C.; Woo, P.; Benninger, MS.. Clinical grading of Reinke's Edema. The Laryngoscope 2017; (00):01-04

O VIDEOLARINGOSCÓPIO DIMINUIU A NECESSIDADE DE CRICOTIREOIDOSTOMIA?

Caros Colegas,

Sabemos que o manejo das vias aéreas no mundo melhorou após a publicação dos algoritmos a partir do ano de 1993. No início dos anos 2000, introduziu-se o conceito de videolaringoscopia e foram inventados vários dispositivos desse tipo.

A incidência da situação Não-Intubo e Não-ventilo é baixa (<0,4 para cada 10.000 casos) e talvez esse seja um fator que torne os profissionais menos propensos ao estudo mais aprofundado do tema.

Imaginou-se que após a introdução dos videolaringoscopios, que mostraram taxas de sucesso superiores ao laringoscópio direto, a incidência de vias aéreas invasivas seria menor. A redução da necessidade de via aérea invasiva reflete a capacidade aumentada dos profissionais no manejo da via aérea difícil.

O trabalho retrospectivo que cito agora foi publicado em Dezembro de 2016 no BJA mostrou que isso não aconteceu. Esse trabalho é FREE.

O trabalho avaliou os prontuários médicos em um hospital acadêmico retrospectivamente por um período de 8 anos. 

Durante o estudo, o número de anestesias gerais subiu de 51455 em 2008 para 85618 em 2015. Os pacientes foram intubados ou receberam um supraglotico  entre 31182 em 2008 a 43300 em 2015. O número de pacientes que foram intubados com videolaringoscopio aumentou de 1,8%(391) em 2008 para 16,7%(3988) em 2015 com p=0,0008. O número de intubações acordadas com fibroscopia diminui em aproximadamente 50%. 

Porém, a taxa de via aérea invasiva para resgate da situação Não-intubo e Não-ventilo no sofreu muita alteração e se mantém em 0,37 para cada 10.000 anestesias gerais com variação de 0,13 a 0,86 para cada 10.000 dependendo do ano.

A conclusão desse trabalho é que apesar dos profissionais sentirem-se mais confiantes para induzir e intubar os paciente mostrando decréscimo no uso da intubação acordada com fibroscopia, não houve diminuição na realização de acesso invasivo das vias aéreas. 

O trabalho ainda afirma que devemos treinar continuamente o manejo das vias aéreas, principalmente as habilidades básicas e também os acessos invasivos das vias aéreas.

Na minha opinião, criou-se uma aura em torno do videolaringoscopio e do sugamadex e isso pode levar a excesso de confiança e falha no atendimento. Não sou contra nenhuma dessas inovações mas elas devem sempre estar associadas ao conhecimento e proficiência das técnicas disponíveis.

Obviamente, necessitamos de mais estudos mas essa é a direção que a "flecha" está apontando no momento.

Abraço,

Daniel Perin

Comparação entre Intubação Traqueal na sala de cirurgia e na UTI 2018

Caros colegas,

Esse trabalho mostra as diferenças e possíveis causas da dificuldade de intubação na Unidade de Terapia Intensiva comparada a Intubação na Sala de Cirurgia.

A alta incidência de dificuldade de intubação na UTI é relacionada a:

- Fatores relacionados ao intubador (falta de experiência ou pequeno número de procedimentos/mês)

- Fatores relacionados ao paciente (pacientes críticos com pouca reserva pulmonar e/ou instabilidade hemodinâmica)

- Falta de uso de agentes farmacológicos para concretizar a Intubação

- Fatores Ambientais: espaços limitados, pouca luz no local e cama de difícil posicionamento

Durante 33 meses, 208 pacientes foram intubados previamente na sala de cirurgia e tiveram que ser intubados na UTI.

A maior incidência de necessidade de IOT na UTI foi insuficiência respiratória aguda (83%) e a maioria desses pacientes foram submetidos a ventilação não invasiva antes da IOT.

A Intubação na UTI foi associada a pior visualização glótica comparada a visualização na sala do centro cirurgico (mesmos pacientes). O número de tentativas de IOT na UTI foi estatisticamente maior quando comparado com a sala de cirurgia.

O número de complicações decorrentes da intubação foi maior na UTI quando comparado com a sala de cirurgia.

Muitos autores consideram a Unidade de Terapia Intensiva um fator de risco independente para a dificuldade de IOT.

Apesar da taxa de sucesso na primeira tentativa de IOT na UTI ter sido menor que na sala de cirurgia, ela foi próxima de 90% (muito boa!). Isso pode ter sido decorrente do uso freqüente de bloqueadores neuromusculares na unidade de terapia intensiva (96%). O uso de bloqueadores neuromusculares otimiza as condições de intubação, melhorando a visualização glótica e diminuindo o número de tentativas de intubação.

As meta-análises ainda são controversas quanto a taxa de sucesso dos videolaringoscópios na primeira tentativa. Dois estudo que fala a favor do uso como primeira escolha e um recente que mostra que não houve diferença.

Houve maior incidência na taxa de complicações na UTI se comparada a sala de cirurgia (hipoxemia, hipotensão e intubação esofágica). As taxas de complicações em pacientes críticos pode chegar a 40%.

Tudo que esta escrito acima é minha tradução/interpretação livre. Isso não reflete a opinião dos autores.

Achei esse trabalho interessante pois comparou a intubação no mesmo paciente em momentos diferentes (sala de operação e unidade de terapia intensiva). Vale ressaltar que fizeram uso de bloqueadores neuromusculares na maioria dos pacientes e por isso tiveram alta taxa de sucesso na primeira tentativa de IOT. Cabe lembrar que o ambiente da UTI é sempre mais hostil e com maiores obstáculos que na sala de cirurgia. Isso obriga que os intensivistas sejam muito bem treinados para poderem realizar a intubação da melhor forma possível.

Abraços,

Equipe CTVA

CURSO CTVA "MOBILE" NO CENTRO DE ESTUDOS DO HOSPITAL MARIO COVAS

NESSE ÚLTIMO FINAL DE SEMANA FIZEMOS NOSSO PRIMEIRO CURSO MÓVEL DE VIA AÉREA DIFICIL DE 2018 NO HOSPITAL MÁRIO COVAS EM SANTO ANDRÉ COM A PARTICIPAÇÃO DE COLEGAS RESIDENTES E ANESTESISTAS DE DIFERENTES LUGARES INCLUSIVE  DO HOSPITAL AC CAMARGO.

OBRIGADO A TODOS OS PARTICIPANTES. NOSSO CURSO FOI MUITO PROVEITOSO COM PARTE TEÓRICA, PRÁTICA E DISCUSSÃO DE CASOS ALÉM DE TREINAMENTO INTENSIVO DE FIBROSCOPIA COM O SIMULADOR ORSIM.

Treinamento para intubação em regurgitações maciças

O Dr. Jim DuCanto, MD, desenvolveu equipamento para treinamento da intubação em situações de emergência em pacientes com regurgitação maciça.
Ele deu o nome de "SALAD" - SUCTION ASSISTED LARYNGOSCOPY AND AIRWAY DECONTAMINATION. Consiste na utilização de uma canela de aspiração desenvolvida por ele de grosso calibre e rígida e uso do videolaringoscópio C-MAC.
Todo o sistema de treinamento foi idealizado e desenvolvido por ele e é uma boa ferramenta para treinamento de uma situação sempre desafiadora na prática clínica e que muitos acreditam que o uso de dispositivos ópticos é inviável.
Assistam o vídeo gravado durante o workshop do DAS meeting em Londres (nov/2017).

Abraço a todos e boas festas.

Equipe CTVA