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quarta-feira, 27 de fevereiro de 2013

Dispositivos supraglóticos em posições não-habituais

Olá leitores do Blog do CTVA!

Gostaria de abordar um assunto que normalmente gera muita discussão e opiniões muito diversas: o uso de dispositivos supraglóticos em posições não-habituais, ou seja, posições diferentes do decúbito ventral horizontal. Isto inclui qualquer supraglótico (principalmente máscaras laríngeas, tubos laríngeos) e qualquer posição (prona, cadeira de praia, decúbito lateral...).

Gostaria de ilustrar com um caso recente da minha prática clínica. Paciente pediátrico, ia se submeter a correção de luxação congênita de quadril em DDH. Após a indução da anestesia, posicionei uma máscara laríngea sem problemas, obtendo boa ventilação, baseado na expansão torácica, capnografia e volume corrente expirado. Porém, para a minha surpresa (já que no mapa cirúrgico e no prontuário só constavam a realização do tratamento da luxação congênita) a cirurgiã disse que ia fazer infiltrações com toxina botulínica nos membros inferiores, e que faria em decúbito ventral. Pedi 10 segundos para pensar e resolvi simplesmente virar o paciente em decúbito ventral com o DSG, o que foi feito sem nenhuma dificuldade. A ventilação manteve-se excelente, a capnografia não mudou, e a infiltração foi feita sem intercorrências. Logo após, viramos o paciente novamente em DDH e foi feita a correção da luxação de quadril.

Mas é importate ressaltar em que condições decidi virar o paciente em DV com um DSG: o paciente estava em jejum (de outra forma eu nem usaria um DSG) e não tinha outros fatores de risco para aspiração pulmonar, eu posicionei o DSG em DDH com facilidade, o procedimento a ser realizado era simples e de curta duração, e caso houvesse deslocamento da máscara laríngea, eu conseguiria facilmente retornar a posição para DDH e novamente controlar a via aérea, já que o paciente era pequeno e leve, e o procedimento não produziria nenhuma ferida operatória com que me preocupar no momento de uma eventual mudança emergencial de posição.

Este caso inesperado me ensinou uma grande lição e serviu para quebrar um tabu. O uso de DSG em DV é possível (o que eu e a maioria de vocês sabem, mas fazer e ver ao vivo é completamente diferente), simples, e na minha opinião pode ser a melhor opção em casos selecionados. Imaginem o que seria se eu não optasse por posicionar este paciente em DV com o DSG. Iria intubá-lo, muitos responderiam. Mas será que isto seria o melhor para o paciente? Expo-lo ao trauma de uma laringoscopia (que não é pequeno e que nós habitualmente subestimamos), uso de bloqueador neuromuscular (com o risco de bloqueio residual e suas complicações, que são EXTREMAMENTE comuns e também subestimadas), custos adicionais (monetários e de tempo)...

Este foi o caso de posicionamento mais radical com DSG que eu fiz, mas já fiz casos em decúbito lateral (prótese de quadril) e posição sentada/cadeira de praia (cirurgia de ombro) muito tranquilos e sem intercorrências. Não sou um defensor ferrenho do uso de DSG em posições não-habituais, mas vejo cada vez mais que não só é possível, como pode ser um escolha racional e segura em casos selecionados. Ainda não tive (e não sei se um dia terei) coragem/capacidade de fazer casos mais prolongados e complexos como cirurgia de coluna com DSG, e penso que vários fatores devem ser considerados, como o tipo/tamanho da ferida operatória, pois na necessidade de mudança emergencial de posição (para reposicionar o DSG ou intubar o paciente), podemos contribuir para aumentar o sangramento ou contaminar uma ferida cirúrgica aberta.

Aguardo os comentários e opiniões de vocês!

Abraços a todos,

Rafael Coelho
Instrutor CTVA

domingo, 10 de fevereiro de 2013

NOVO ALGORITMO DA ASA PARA VIA AÉREA DIFÍCIL 2013

Amigos, saiu no Anesthesiology de FEV 2013 a nova atualização do algoritmo de via aérea difícil.

O primeiro saiu em 1993, em 2003 tivemos a primeira atualização e agora a versão mais moderna.

Este algoritmo tem causado grande impacto em redução das complicações , muitas vezes fatais, no período peri-operatório e principalmente na indução da anestesia. Os CLOSED CLAIMS , que são as intercorrências médicas que evoluiram para um processo jurídico, mostram a diminuição do número e da gravidade dos casos após a adoção de algoritmos como este.

As grandes novidades são : 1-Validação dos supraglóticos ( além da mascara Laríngea -LMA) no resgate da ventilação .2- Validação dos videolaringoscópios3-reconhecimento e destaque nas situações onde a IOT acordado não é uma opção.4-Recomendações para uma extubação difícil
Além do FLAT com o organograma do algoritmo é muito importante ler todo o artigo e entender como é difícil e trabalhoso validar informações científicas ,organizar as recomendações e produzir um algoritmo baseado em evidencia.


SEGUE O LINK :
http://journals.lww.com/anesthesiology/Fulltext/2013/02000/Practice_Guidelines_for_Management_of_the.12.aspx



terça-feira, 5 de fevereiro de 2013

Cisto de Epiglote

Cistos de laringe são raros e 10% dos cistos são da epiglote. Os cistos são congênitos manifestando rapidamente rouquidão, estridor e tosse em recém-nascidos. Existem casos que cursam assintomáticos e podem dificultar o manejo das vias aéreas em pacientes submetidos a anestesia geral e intubação traqueal.

Apresento um caso agora que tive a oportunidade de conduzir dia 24/01/2013: H.R.G, 38 anos, sexo masculino, ASA P1, IMC:24, assintomático, que descobriu após queixar-se de gastrite e fazer uma endoscopia digestiva alta, um cisto na epiglote. 

Cisto de epiglote a direita superior da traquéia

Não apresentava desconforto respiratório e relatou que 3 dias antes da operação parecia que o cisto havia "estourado" pois ele engoliu um pouco de secreção. Foi agendada uma laringectomia parcial e conversando com o cirurgião ele comentou que talvez não houvesse a necessidade de retirar a epiglote.
Solicitei que o cirurgião fizesse uma nasofibroscopia na véspera da cirurgia onde confirmou o cisto na face laríngea da epiglote de aproximadamente 3 cm de diâmetro.

Programei anestesia geral (paciente sem sinais preditores de dificuldade de ventilação com máscara facial segundo Katherpal(2010) e Langeron(2006). Porém, solicitei o "carrinho de VAD" do hospital e deixei um Fastrach número 4 pronto para uso e "kit"de cricotireoidostomia.

Colocação do paciente em "sniffing position", desnitrogenação por 3 minutos com oxigênio a 100% e indução com 200 ug de fentanil, 200 mg de propofol e 7 mg de cisatracúrio. Ventilação grau I de Han.
Realizada IOT com auxílio do glidescope ranger com lâmina 4 e sonda aramada 7,0. Tomei o cuidado de não colocar a lâmina muito introduzida na valécula para não fazer o cisto sangrar ou rompê-lo.

Visualização do cisto de epiglote com microscópio

Ao término do procedimento realizei nova visualização da laringe para identificar possível edema que dificultasse a extubação porém a visualização só mostrava o leito cirúrgico sem edema. Realizada extubação sem intercorrências. Paciente deixado 1 hora na RPA sem alterações e obteve alta hospitalar 24 horas após o procedimento.

Abraço a todos,

Daniel Perin
São Paulo
Brasil